Соматоцереброгенная астения.
Главным в ее патогенезе является воздействие как на внутренние органы, так и на нервную систему общих физико-химических или инфекционно-токсических факторов (ионизирующей радиации, общей экзогенной интоксикации и др.). Возникают системные обменно-ферментативные и токсико-ннфекционные изменения, характерные для конкретного повреждающего фактора. В клинической картине определяются сочетание специфических (для повреждающего фактора) симптомов с астеническими, зависимость выраженности и стойкости астении от дозы или тяжести первичного патогенного воздействия. В структуре астенического синдрома преобладают апатия, мышечная слабость и утомляемость. В фазе восстановления обращает на себя внимание замедленное и запаздывающее сглаживание астенических расстройств по сравнению с более быстрым регрессом специфических симптомов.
Адаптационные астении.
В отличие от неврозов и других психогенных реакций дезадаптирующее влияние оказывают физиогенные экстремальные факторы (гипокинезия, частичная сенсорная изоляция, перцепторная депривация, десинхроноз и др.). Адаптационные астении развиваются под влиянием избирательного действия какого-либо одного физиогенного фактора на определенную аналнзаторно-эффекторную систему и опосредованно – на неспецифические образования мозга. Длительное и монотонное действие зрительных, слуховых и других раздражителей способно приводить к перцепторной депривацин и развитию в зоне нагружаемых анализаторов негативной адаптации (парциальные перцепторно-оптическая, перцепторно-акустическая и другие астении). Вследствие длительного сдвига стереотипов биоритмов, особенно ритма сна и бодрствования, формируется астения при десинхронозе, проявляющаяся диссомническим синдромом и вторичными общеастеническими расстройствами. Проявляются адаптационные астении снижением способности систем психической адаптации обеспечивать компенсирующее противодействие экстремальным факторам. Эти реакции расцениваются как напряжение функциональной активности индивидуального барьера психической адаптации. Быстрота восстановления функций организма в таких случаях во многом зависит от выраженности психогении, степени переутомления, наличия органической предрасположенности и тяжести соматического заболевания.
Общая астения адаптации может быть последовательной фазой парциальной при отсутствии профилактических мероприятий. С общеастенических расстройств, как правило, манифестируют неврологические проявления длительной гипокинезии. К общим астениям адаптации относится также астения переутомления. В ее происхождении принимает участие ряд физиогенных факторов: десинхроноз с длительными и резкими нарушениями ритма сна и бодрствования, нередко монотонность труда, необходимость скоростного темпа или принудительной быстроты психических процессов в ограниченном резерве времени, переработка большого объема информации в сжатые сроки, гипокинезия. Важно учитывать, что в отличие от астенического невроза адаптационные астении развиваются при положительной эмоциональной установке личности (мотивации) к той работе, которая способна вызвать астенизацию, и что ведущими дезадаптирующими факторами являются не психогенные, а физиогенные воздействия.
По словам профессора А.Г. Чучалина классификация астенического синдрома по этиологическому признаку несовершенна и включает в себя органическую, интоксикационную и инфекционную (Бонгефера) формы.
Несомненны особенности в патогенезе синдрома астении при инфекционных болезнях, когда он связан с действием биологического агента в организме. Проявления астении в этих случаях носят более яркий характер и их можно наблюдать практически на всех стадиях процесса – продромальной, разгара и стихания инфекционного заболевания, в фазе реконвалесценции и следующем за ней периоде относительного здоровья, когда клинические проявления болезни уже полностью регрессировали. Наименее изучена астения, возникающая сразу или спустя некоторое время после вирусной инфекции и характеризующаяся патологической утомляемостью, эмоциональными и неврологическими нарушениями, а также неспецифическими соматическими расстройствами, названная синдромом послевирусной астении.
Наиболее оживленные дискуссии разгорались в отношении этиологии синдрома послевирусной астении. Публикуемые работы содержат споры между сторонниками органической природы синдрома и теми, кто трактует это состояние как проявление «массовой истерии» без первичного морфологического субстрата. Обе стороны не учитывают возрастающего потока данных о биологических отклонениях при психических расстройствах. В результате эволюции взглядов на синдром послевирусной астении подтвердилась правота исследователей, рассматривающих органическое вирусное заболевание и последующую нейропсихическую симптоматику во взаимосвязи. Высказано мнение о том, что вирусы являются неспецифическими биологическими стрессорами.
Клиническая картина синдрома послевирусной астении включает в себя большую группу симптомов, но ведущими является усталость и эмоциональные нарушения. В целом послеинфекционная астения чаще всего проявляется усталостью при любых физических нагрузках, что сближает ее с состояниями адинамии. Физическая нагрузка у больных с синдромом послевирусной астении может вызвать чувство разбитости, сохраняющееся несколько недель, и в этом кардинальное отличие утомляемости этих больных от таковой здоровых людей. Крайней степенью усталости является истощение вследствие физической пли умственной нагрузки.
Профессор А.Б. Смулевич выделяет два типа астенических состояний – конверсионная и психовегетативная астения. Их типология представлена следующим образом.
Конверсионная (истерическая) астения – при этом варианте патологии, отмечаемом и другими авторами, отмечается сочетание астенических расстройств с истерическими. Характерно, что собственно астенические проявления носят демонстративно-преувеличенный характер, а соматопсихические расстройства возникают по механизму истерической конверсии вплоть до «условной желательности».
Собственно астенические расстройства не сопровождаются «снижением эффективности» и ограничиваются возводимыми в превосходную степень субъективными проявлениями («невыносимая» усталость, тяжесть непосильной ноши» во всем теле, «гири», оттягивающие конечности, «полная прострация» и т. п.). Несдержанность, придирчивость, раздражительность в привычном окружении контрастируют с характерной для пациентов, отнесенных к этому типу, способностью не утратить самообладания в ответственной ситуации. Нарушения в сфере соматопсихики при рассматриваемом типе астенических состояний также носят истерический характер и представлены многообразной конверсионной симптоматикой (от изолированных мигрирующих ощущений онемения и расслабления мышц, головных болей, до более генерализованных проявлений.
Психовегетативная астения соответствует определению психовегетативного синдрома истощения, при котором слабость регуляции психических процессов и вегетативной деятельности проявляетсяхарактерными нарушениями функций внутренних органов, общего самочувствия и поведения. При состояниях этого типа тягостные телесные ощущения, по поводу которых пациенты обращаются к врачам различных специальностей, как бы маскируют собственно астенические нарушения. В то же время последние сравнительно с проявлениями истерической астении объективно более выражены.
У пациентов преобладают жалобы на ухудшение памяти, беспомощность, утрату жизненного тонуса, прежних интересов, предприимчивости, сочетающимися с вялостью, пассивностью («адинамическая астения», по Е.А. Осиповой). Отдых не только не приносит желаемого результата, но представляется тягостным из-за необходимости преодолевать плохое самочувствие. Соматопсихические нарушения представлены главным образом расстройствами сна. Значительное место среди них занимают расстройства сна типа пресомнии – позднее смещение фазы сна, нарушения глубины сна). Не менее часто наблюдаются головные боли.
Л.В. Соколовская характеризует синдром «общей астении» выделяя расстройства двух следующих рядов: раздражительная слабость (быстрый спад активности витального потенциала, эмоционально – волевого контроля, регуляции когнитивных ресурсов, моторики) и соматопсихические проявления (немощность, непереносимость обыденны нагрузок, тягостные телесные ощущения.).
Клинический анализ показывает, что все составляющие основу синдрома нарушения выступают в единстве и могут быть определены как психическая гиперестезия (патологическая сверхвозбудимость), реализующаяся не только на уровне восприятия внешних раздражителей, но и на уровне телесных ощущений.
В качестве признаков, характеризующих явления психической гиперестезии в структуре синдрома простой астении, могут рассматриваться, во-первых, интенсивность самого ощущения утомления, во-вторых, «мучительная чувствительность» ко всякого рода внешним раздражителям и, наконец, в-третьих, «несоразмерные восприятия» со стороны внутренних органов.
Астения с признаками гиперестезии является в большинстве случаев составным элементом комбинированных синдромов: астеноистерического и астеноипохондрического. При сочетании астении с истерическими расстройствами наиболее выражен первый из выделенных выше признаков гиперестезии – интенсивность ощущения утомления. Доминируют преувеличенные, демонстративные жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», «непосильную» тяжесть в теле, особенно в конечностях. При этом субъективные проявления астении не сопровождаются существенным снижением эффективности деятельности. Именно в этих случаях особенно трудно провестиграницу между неспособностью и нежеланием действовать.