Вещества, находящиеся в тромбоцитах, получили заглавие тромбоцитарных, либо пластинчатых, факторов свертывания крови. Их обозначают арабскими цифрами.
К более принципиальным тромбоцитарным факторам относятся: ПФ-3 (тромбоцитарный тромбопластин) – липидно-белковый комплекс, на котором как на матрице происходит гемокоагуляция, ПФ-4 – антигепариновый фактор, ПФ-5 – благодаря которому тромбоциты способны к адгезии и агрегации, ПФ-6 (тромбостенин) – актиномиозиновый комплекс, обеспечивающий ретракцию тромба, ПФ-10 – серотонин, ПФ-11 – фактор агрегации, представляющий комплекс АТФ и тромбоксана.
Аналогичные вещества открыты и в эритроцитах, и в лейкоцитах. При переливании несопоставимой крови, резус-конфликте матери и плода происходит массовое разрушение эритроцитов и выход этих факторов в плазму, что является предпосылкой интенсивного внутрисосудистого свертывания крови, При многих воспалительных и инфекционных заболеваниях также возникает диссеминированное (распространенное) внутрисосудистое свертывание крови
(ДВС-синдром), предпосылкой которого являются лейкоцитарные причины свертывания крови.
По современным представлениям в остановке кровотечения участвуют 2 механизма: сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Благодаря этому механизму происходит остановка кровотечения из маленьких сосудов с низким артериальным давлением. При травме наблюдается рефлекторный спазм поврежденных кровеносных сосудов, который в дальнейшем поддерживается сосудосуживающими веществами (серотонин, норадреналин, адреналин), освобождающимися из тромбоцитов и поврежденных клеток тканей.
Внутренняя стена сосудов в месте повреждения изменяет свой заряд с отрицательного на положительный. Благодаря способности к адгезии под влиянием фактора Виллебранда, содержащегося в субэндотелии и кровяных пластинках, отрицательно заряженные тромбоциты прилипают к положительно заряженной раневой поверхности. Фактически сразу происходит агрегация – скучиванье и склеивание тромбоцитов с образованием тромбоцитарной пробки, либо тромба. Поначалу под влиянием АТФ, АДФ и адреналина тромбоцитов и эритроцитов появляется рыхлая тромбоцитарная пробка, через которую проходит плазма (обратимая агрегация). потом тромбоциты теряют свою структурность и соединяются в однообразную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы (необратимая агрегация). Эта реакция протекает под действием тромбина, образующегося в маленьких количествах под действием тканевого тромбопластина. Тромбин разрушает мембрану тромбоцитов, что ведет к выходу из них серотонина, гистамина, ферментов, факторов свертывания крови. Пластинчатый фактор 3 дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы, что приводит к образованию на агрегатах тромбоцитов маленького количества нитей фибрина, посреди которых задерживаются эритроциты и лейкоциты. После образования тромбоцитарного тромба происходит его уплотнение и закрепление в поврежденном сосуде за счет ретракции кровяного сгустка. Ретракция осуществляется под влиянием тромбостенина тромбоцитов за счет сокращения актин-миозинового комплекса тромбоцитов. Тромбоцитарная пробка появляется в целом в течение 1 – 3 минут с момента повреждения, и кровотечение из маленьких сосудов останавливается.
В больших сосудах тромбоцитарный тромб не выдерживает высокого давления и вымывается. Поэтому в больших сосудах гемостаз может быть осуществлен методом формирования более прочного фибринового тромба, для образования которого нужен ферментативный коагуляционный механизм.
Коагуляционный гемостаз
Свертывание крови – это цепной ферментативный процесс, в котором последовательно происходит активация факторов свертывания и образование их комплексов. Сущность свертывания крови заключается в переходе растворимого белка крови фибриногена в нерастворимый фибрин, в итоге чего появляется прочный фибриновый тромб.
Процесс свертывания крови осуществляется в 3 последовательные фазы.
Первая фаза является самой сложной и продолжительной. Во время данной фазы происходит образование активного ферментативного комплекса – протромбиназы, являющейся активатором протромбина. В образовании этого комплекса принимают роль тканевые и кровяные причины. В итоге формируются тканевая и кровяная протромбиназы. Образование тканевой протромбиназы начинается с активации тканевого тромбопластина, образующегося при повреждении стен сосуда и окружающих тканей. Совместно с VII фактором и ионами кальция он активирует X фактор. В итоге взаимодействия активированного X фактора с V фактором и с фосфолипидами тканей либо плазмы появляется тканевая протромбиназа. Этот процесс продолжается 5 – 10 секунд.
Образование кровяной протромбиназы начинается с активации XII фактора при его контакте с волокнами коллагена поврежденных сосудов. В активации и действии XII фактора участвуют также высокомолекулярный кининоген (ф XV) и калликреин (ф XIV). потом XII фактор активирует XI фактор, образуя с ним комплекс. Активный XI фактор вместе с IV фактором активирует IX фактор, который, в свою очередь, активирует VIII фактор, потом происходит активация
X фактора, который образует комплекс с V фактором и ионами кальция, чем и заканчивается образование кровяной протромбиназы. В этом также участвует тромбоцитарный фактор 3. Этот процесс продолжается 5-10 минут.
Вторая фаза. Во время данной фазы под влиянием протромбиназы происходит переход протромбина в активный фермент тромбин. В этом процессе принимают роль причины IV, V, X.
Третья фаза. В эту фазу растворимый белок крови фибриноген преобразуется в нерастворимый фибрин, образующий базу тромба. Вначале под влиянием тромбина происходит образование фибрин-мономера. Потом с ролью ионов кальция появляется растворимый фибрин-полимер (фибрин “S”, soluble). Под влиянием фибринстабилизирующего фактора XIII происходит образование нерастворимого фибрин-полимера (фибрин “I”, insoluble), устойчивого к фибринолизу. В фибриновых нитях оседают форменные элементы крови, в частности эритроциты, и формируется кровяной сгусток, либо тромб, который закупоривает рану.
После образования сгустка начинается процесс ретракции, т.Е. Уплотнения и закрепления тромба в поврежденном сосуде. Это происходит с помощью сократительного белка тромбоцитов тромбостенина и ионов кальция. Через 2 –
3 часа сгусток сжимается до 25 – 50% от собственного начального размера и идет отжатие сыворотки, т.Е. Плазмы, лишенной фибриногена. За счет ретракции тромб становится более плотным и стягивает края раны.
Фибринолиз
Фибринолиз – это процесс расщепления фибринового сгустка, в итоге которого происходит восстановление просвета сосуда. Фибринолиз начинается сразу с ретракцией сгустка, но идет медленнее. Это тоже ферментативный процесс, который осуществляется под влиянием плазмина
(фибринолизина). Плазмин находится в плазме крови в неактивном состоянии в виде плазминогена. Под влиянием кровяных и тканевых активаторов плазминогена происходит его активация. Высокоактивным тканевым активатором является урокиназа. Кровяные активаторы находятся в крови в неактивном состоянии и активируются адреналином, лизокиназами. Плазмин расщепляет фибрин на отдельные полипептидные цепи, в итоге чего происходит лизис
(растворение) фибринового сгустка,
Если нет условий для фибринолиза, то возможна организация тромба, т.Е. Замещение его соединительной тканью. Время от времени тромб может оторваться от места собственного образования и вызвать закупорку сосуда в другом месте (эмболия).
У здоровых людей активация фибринолиза постоянно происходит вторично в ответ на усиление гемокоагуляции. Под влиянием ингибиторов фибринолиз может тормозиться.
Противосвертывающие механизмы
Наряду с веществами, способствующими свертыванию крови, в кровотоке находятся вещества, препятствующие гемокоагуляции. Они именуются естественными антикоагулянтами. Одни антикоагулянты постоянно находятся в крови. Это первичные антикоагулянты. Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза.
К первичным антикоагулянтам относят антитромбопластины, антитромбины, гепарин. Антитромбопластины владеют антитромбопластиновым и антипротромбиназным действием. Антитромбины связывают тромбин. Антитромбин
III является плазменным кофактором гепарина. Без гепарина антитромбин III может только совсем медлительно инактивировать тромбин в крови. Гепарин, образуя комплекс с антитромбином III, переводит его в антитромбин, владеющий способностью молниеносно связывать тромбин в крови. Активированный антитромбин III перекрывает активацию и перевоплощение в активную форму факторов
XII, XI, X, IX. Гепарин появляется в тучных клеточках и базофильных лейкоцитах. Его в особенности много в печени, легких, сердце и мышцах. В первый раз был выделен из печени. Примером вторичных антикоагулянтов является антитромбин I, либо фибрин, который адсорбирует и инактивирует тромбин.
Продукты деградации фибрина нарушают полимеризацию фибрин-мономера, заблокируют фибрин- мономер, угнетают агрегацию тромбоцитов.
К факторам, ускоряющим процесс свертывания крови, относятся: 1) тепло, так как свертывание крови является ферментативным действием; 2) ионы кальция, так как они участвуют во всех фазах гемокоагуляции; 3) соприкосновение крови с шероховатой поверхностью (поражение сосудов атеросклерозом, сосудистые швы в хирургии); 4) механические действия (давление, раздробление тканей, встряхивание емкостей с кровью, так как это приводит к разрушению форменных частей крови и выходу факторов, участвующих в свертывании крови).