Примером могут служить жалобы больных на головную боль, за которыми скрываются самые различные ощущения, начиная от острой физической боли и кончая неприятным ощущением тяжести и давления, «затуманенности» в голове. Характер этих ощущений проясняется лишь с помощью наводящих и уточняющих вопросов врача, которые вооружают больного необходимыми терминами и помогают ему устанавливать имеющиеся между этими ощущениями различия. Из разнообразных «темных телесных ощущений» больными вычленяется и становится ясно различимым характер боли, отдающей в левую руку или под лопатку, после того, как при повторных обследованиях разными врачами больным задаются одни и те же вопросы; при первичном обследовании спонтанно больными подобные жалобы, как правило не высказываются. Речь здесь идет не столько о «внушенных симптомах», сколько о помощи в формулировании больными жалоб, в которых находят отражение ранее смутные переживания общего неблагополучия. Клиническая картина болезни тем самым неизбежно типизируется в зависимости от установки того или иного врача на выявление «нужных» с его точки зрения симптомов заболевания. Точность и объективность этих переживаний больного определяется способностью врача схватить общую картину клинических проявлений болезни на момент обследования пациента и тем самым ориентировать внимание последнего на дифференцированное распознавание тонких различий болезненных ощущений. Подобная позиция прямо вытекает из принципов гештальт-психологии, которая постулирует восприятие субъектом (в данном случае врачом) целостного образа (гештальта), а затем уже вычленение из его структуры отдельных элементов; при этом не целое зависит от восприятия частей, а восприятие частей зависит от установки субъекта на «схватывание» целостного образа. Так, если врач сумел при первых контактах с больным правильно распознать целостную картину депрессивного синдрома, это дает ему возможность целенаправленно задавать больному вопросы, выявляя отдельные симптомы депрессии: подавленное настроение, неспособность радоваться, тревогу, тягостное пробуждение по утрам, пониженную самооценку и др. При этом оказывается, что некоторые из этих симптомов больной ранее у себя не узнавал и не мог самостоятельно, без помощи врача их выделить и описать. Поэтому описание больным своих болезненных расстройств и формулирование жалоб всегда происходит не в одностороннем порядке, а в системе взаимных влияний: больной - врач, медицинская сестра, клинический психолог (а также больной - другие больные, больной - его родственники).
Одной из форм психологического реагирования на болезнь является диссимуляция, то есть сокрытие симптомов заболевания. Понимая, что он болен, пациент тем не менее продолжает работать, старается вести прежний образ жизни, мужественно перенося боль и страдания. Диссимуляция может быть сознательной реакцией на болезнь, когда под угрозу поставлены занятие любимой профессией, материальное благополучие, общественный престиж (как это бывает, например, при открытой форме туберкулеза, при венерических заболеваниях, эпилепсии). Характерна диссимуляция заболевания СПИДом, поскольку к таким больным окружающие относятся с подозрением, избегают с ними контактов, обвиняют их в распущенном образе жизни. Реже встречается диссимуляция тяжелых онкологических заболеваний, болезней крови. Обычно она наблюдается у людей с высоким чувством собственного достоинства, болезненно самолюбивых, которые боятся того, что на них будут смотреть с жалостью, будут считать их несчастными и обреченными. В отдельных случаях диссимуляция является следствием нежелания больных подвергаться хирургическому вмешательству, химиотерапии, что служит скрытой формой самоубийства, намерения скорее избавиться от связанных с болезнью мучений, нежелания быть в тягость близким, обременять их излишними заботами. Наконец, невольная диссимуляция может иметь место при анозогнозии, то есть неосознании болезни. Как бы ни были очевидны признаки болезни для других людей, больной может утверждать, что он здоров и не нуждается в медицинской помощи. Такое бывает, например, при алкоголизме, когда больной с явными симптомами алкогольной зависимости искренне уверяет, что никакого влечения к употреблению спиртного у него нет, что сам он в любой момент может бросить пить, а то и вообще пытается убедить окружающих в том, что алкоголь он не употребляет: «Когда мне пить - я работаю!» Психологические механизмы анозогнозии остаются недостаточно ясными.
На противоположном полюсе находится отношение к болезни, которое обозначается термином аггравация. Речь идет об утяжелении демонстрируемых больным симптомов имеющегося у него заболевания. Аггравация может быть сознательной, когда больной стремится получить от своей болезни какую-то выгоду, например, добиться инвалидности, каких-либо социальных льгот. В других случаях больные аггравируют свое заболевание бессознательно, не ставя перед собой определенной и понятной им цели, но стремясь тем не менее показать себя несчастными, привлечь к себе внимание и сочувствие. Часто при этом эффект бывает противоположным желаемому, особенно тогда, когда субъект стремится удержать таким образом любимого человека. Но чаще всего неосознаваемые и сознательные установки выступают в единстве: человек страстно хочет добиться желаемого и осознает это свое желание, и при этом, сам того не замечая, по эмоциональным механизмам ярко демонстрирует симптомы своей болезни, явно преувеличивая их тяжесть.
К аггравации близка симуляция болезни - притворство с целью добиться каких-либо выгод или избежать наказания. К симуляции обычно прибегают либо примитивные субъекты, у которых выявить ее бывает довольно легко, либо, наоборот, очень опытные, пронырливые и безответственные люди. Большой риск для симулянта представляет то обстоятельство, что цель симуляции рано или поздно будет обнаружена. Так, например, бывает, когда симулянт достигает своей цели, получает инвалидность по несуществующей у него болезни и активно начинает заниматься прибыльным делом, уклоняясь при этом от уплаты налогов. Кроме того, симуляция всегда подразумевает сознательное асоциальное поведение, что лишает субъекта возможности вести себя естественным образом, подобно поведению настоящего больного. Его поведение становится наигранным, симулянт постоянно следит, какое впечатление он производит на окружающих, его поступки, мимика и жесты неодинаковы в присутствии лиц, которым он демонстрирует свою «болезнь», и в иных ситуациях.
Вообще, симулировать болезнь очень трудно, и симулянту не помогает даже хорошее знание медицины. Дело заключается в том, что симулировать достаточно успешно можно лишь отдельные симптомы болезни, но намеренно воспроизвести ее целостную картину, включая субъективные переживания и внешние проявления, течение практически почти невозможно. Попытки симулировать болезнь встречаются обычно в практике медицинской экспертизы (судебной, военной, трудовой). В обычной клинической медицине они встречаются очень редко, и диагноз «симуляция» ставится большей частью начинающими и неопытными врачами; в последующем оказывается, что под видом «симуляции» скрывалось настоящее, иногда тяжелое заболевание с атипичными проявлениями.
Внешнее сходство с симуляцией могут иметь также конверсивные истерические симптомы, такие, как функциональные параличи конечностей, истерическая слепота, глухота и др. Отличие их заключается, во-первых, в том, что они возникают у личности с истерическими чертами под влиянием психической травмы, и, во-вторых, в том, что механизмы их лежат в сфере бессознательного. Поэтому истерическая «симуляция» лишена всякой понятной логики, которую всегда стремятся придать своему поведению настоящие «сознательные" симулянты. Так, у мужчины с истерическими чертами характера под влиянием ссоры с возлюбленной возникает «амнезия», совершенно лишенная всякой клинической сообразности: больной утратил навыки чтения и письма, «забыл» как едят ложкой и просит, чтобы его этому снова научили. «Обучается» же он с первого раза, демонстрируя таким образом полное отсутствие расстройств памяти. Истерическим конверсивным расстройствам свойственна также их «условная приятность» или «условная желательность». Так, например, больная с истерическим параличом нижних конечностей демонстрирует окружающим полное отсутствие способности стоять и ходить, но не проявляет по этому поводу никакого огорчения и кокетливо улыбается врачу.
Для людей истерического склада характерна так называемая внушаемость, благодаря которой они легко усваивают опыт других больных и впечатления, получаемые при контакте с врачом, перенося их на себя. Так, при исследовании болевой чувствительности путем покалывания иголкой кожи конечностей больные начинают испытывать снижение чувствительности в форме «перчаток» или «носков», хотя до этого они не обращали внимания на подобное явление и не предъявляли соответствующих жалоб. Особенно большое влияние на переживание болезни оказывают господствующие в обществе представления о природе наиболее распространенных заболеваний. Так, например, в связи с расширившейся диагностикой врачами шейного остеохондроза одной из наиболее частых жалоб у больных стали боли в области шеи с характерной локализацией. Нередко они демонстрируются больными даже без выраженных истерических черт характера, но с чертами тревожной мнительности. Столь же часто стали появляться жалобы больных на «аллергию» при приеме различных медикаментов, что не всегда сопровождается объективными симптомами аллергических реакций.