Очевидно, что основным элементом адаптации медицинских учреждений к изменившимся условиям их деятельности является изменение принципов и структуры управления ими. В значительной мере это связано с изменением стратегической целевой установки определяющей направление усилия руководителей медучреждения. Сформулировать эту цель в наиболее общем виде можно как обеспечение экономически результативной лечебной деятельности (с учетом профиля организации), обеспечивающей устойчивое превышение суммарных доходов над расходами, позволяющее обеспечивать устойчивое развитие организации и страхование резервов (оборотных фондов).
Такая двуединая цель – сочетающая как набор требований результатом лечебной деятельности, так и требования экономической эффективности медучреждения, в качестве оптимальных вариантов построения организационных структур управления ориентирует на такие направления, которые включают в себя матричный подход, позволяющий взаимоувязать особые функции и роль руководителей – врачей, профессиональных администраторов и экономистов. В наиболее общем (укрупненном) виде принципы построения организационных структур медицинских учреждений показаны в табл. 1.1[6].
Таблица 1.1 Принципы построения организационных структур медицинских учреждений
| Условия развития здравоохранения медицинских учреждений | Базовые условия, определяющие процесс стратегического планирования здравоохранения в настоящее время. |
| Относительно стабильные условия развития системы здравоохранения, отталкивающиеся от уровня ее развития в предыдущих периодах | Крайне нестабильные внешние условия деятельности медицинского учреждения с точки зрения роли центральных органов и условий финансирования |
| Текущее финансирование медицинского учреждения на основе подушевых нормативов и плановых мощностей конкретных медучреждений | Фактическое снижение размеров финансирования ниже уровня сложившегося в предыдущем периоде при практическом прекращении централизованного финансирования программ модернизации основных фондов и внедрения новых медицинских технологий |
| Централизованное капитальное финансирование развития медучреждений и модернизации их основных фондов (на основе натуральных поставок конкретных образцов медицинской техники) | Повсеместное изменение принципов финансирования медучреждений (на основе обязательного медицинского страхования) с ориентацией на фактически оказанный объем лечебной помощи и уровня ее качества с включением в систему частных медицинских страховых компаний |
| Целевое внедрение новых медицинских технологий на основе их разработки и апробации в научно- медицинских центрах без реального учета рыночных факторов и альтернативных вариантов наиболее эффективного использования выделяемых ресурсов | Возникновение реальной конкуренции между медучреждениями (расположенных в одном регионе) как за потоки пациентов так и в части методов и качестве лечения и, в конечном счете, получения доходов от различных источников их поступления |
| Все процедуры планирования сосредоточены в региональных и федеральных органах Минздрава | Появление и расширение возможностей альтернативных вариантов оплаты заказчиками фактически оказанных медицинских услуг (добровольное медицинское страхование, платные медицинские услуги населению и предприятиям) |
| Деятельность руководителей медучреждений сопряжена с минимальным организационным и экономическим риском | Практическое прекращение централизованного финансирования внедрения новых медицинских технологий и исключение из расчета тарифов по обязательному медицинскому страхованию составляющей, предусматривающей финансирование этого вида затрат |
| Формальное отношение к эффективному использованию площадей зданий и сооружение, медицинской техники, повышения квалификации персонала | Ориентация в организации планирования и управления деятельностью медучреждения на максимизацию совокупного дохода, основными факторами роста которого являются: число пролеченных пациентов, сокращение (ниже нормативного) длительности лечения, рост доли коммерческих пациентов, внедрение современных медицинских технологий, являющихся конкурентоспособными |
Проанализировав данную табл. 1.1. мы увидели нестабильные внешние условия деятельности медицинских учреждений, изменение и фактическое снижение принципов финансирования, с ориентацией на фактически оказанный объем лечебной помощи и уровня ее качества с включением в систему частных медицинских страховых компаний. Что привело к возникновению реальной конкуренции между учреждениями. Отсюда следует, что современная тенденция развития лечебного учреждения нуждается в изменении организационной структуры.
Лечебные профильные подразделения в такой структуре являются центрами формирования дохода медицинского учреждения от лечебной деятельности, и их лечебная деятельность контролируется и координируется медицинским руководством и задача отделов управления и обеспечивающих подразделений создавать условия для максимизации лечебного и экономического эффекта. При этом наиболее сложный аспект взаимоотношений служб управления и лечебных подразделений – это принятие решений по распределению ограниченных ресурсов (а они всегда будут ограничены) как на обеспечение текущей деятельности, так и на решения задач развития и внедрения новых медицинских технологий.
С целью принятия согласованных стратегических решений структуры должно быть предусмотрено наличие управляющего органа высшего уровня, отражающего интересы собственника.
Сложнейшая финансовая ситуация, в которой находится государственное отечественное здравоохранение, предъявляет повышенные требования к методам управления отраслью в целом и отдельным учреждением, в частности. Однако, ни для кого не секрет, что принятие решений, направленных на приведение в соответствие объемов «бесплатной» для пациента медицинской помощи с реальными финансовыми возможностями как на уровне государства в целом, так и отдельных территорий, тормозится политическими факторами.
В этих условиях вся тяжесть ответственности за необеспеченность медикаментами, оборудованием, продуктами питания и т.д. ложится на медицинские учреждения. Находясь в тисках между требованием обеспечить выполнение всего набора необходимых видов диагностики и лечения при оказании медицинской помощи, с одной стороны, и требованием предоставить населению эту помощь бесплатно, с другой, медицинские учреждения, как правило, вынуждены самостоятельно искать пути выхода их сложившегося положения.
В нынешних социально-экономических условиях медицинские учреждения из потребителей государственных ресурсов превратились в самостоятельно хозяйствующих субъектов. Соответственно и главный врач из ограниченного в правах «распорядителя кредитов» должен превратиться в полноценного управленца, менеджера.
Главная задача руководителя создать полноценную команду высокопрофессиональных управленцев. Нужно умение объединить усилия всех членов коллектива для достижения поставленной цели, а также умение принимать нестандартные решения на фоне несовершенства законодательства по многим вопросам здравоохранения. Каждая служба, решая свои конкретные задачи, одновременно должна давать руководителю аналитическую информацию, необходимую для принятия управленческих решений. Тогда структура управления представляется в виде системы оптимального распределения функциональных обязанностей, прав и ответственности, порядка и форм взаимодействия между входящими в ее состав органами управления и работающими в них людьми.
Ключевыми понятиями структур управления являются элементы, связи (отношения), уровни и полномочия. Элементами основной системы управления (ОСУ) могут быть как отдельные работники (руководители, специалисты, служащие), так и службы либо органы аппарата управления, в которых занято то или иное количество специалистов, выполняющих определенные функциональные обязанности. Есть два направления специализации элементов ОСУ:
а) в зависимости от состава структурных подразделений организации вычленяются звенья структуры управления, осуществляющие маркетинг, менеджмент производства, научно-технического прогресса и т.п.;
б) исходя из характера общих функций, выполняемых в процессе управления, формируются органы, занимающиеся планированием, организующие производство, труд и управление, контролирующие все процессы в организации[7].