В самом деле, если приступ стенокардии продолжается 2-3 мин, не всегда в это время имеется возможность зарегистрировать электрокардиограмму.
Первым шагом для исправления такого положения явилось введение в практику кардиологии нагрузочных проб. Больному предлагают выполнять определенную нагрузку, например с помощью велоэргометра, и в это время контролируют все основные параметры сердечной деятельности, включая электрокардиограмму. Постепенно наращивая нагрузку, добиваются такого состояния, когда запрос миокарда на потребность в кислороде не удовлетворяется возможностями коронарного кровообращения. Врачи искусственно вызывают ишемию миокарда и по тому, на каком уровне нагрузки она возникает, определяют степень коронарной недостаточности. Во время проведения таких проб было замечено, что не всегда вызываемая ишемия миокарда сопровождается болью или другими клиническими проявлениями. Поэтому такая ишемия была названа безболевой.
Позже для выявления безболевой ишемии отыскали возможности проводить записи электрокардиограммы в течение многих часов, как правило суток, в отличие от традиционной записи в течение нескольких минут. Впервые это было выполнено американским ученым Холтером, отсюда и название метода "холтермонитерирование", или суточное мониторирование электрокардиограммы. Внедрение этого метода в клиническую практику позволило не только подтвердить наличие у многих больных ИБС "немой" ишемии, но и показать, что такая ишемия не совсем безобидна. Было установлено, что она может быть причиной внезапной смерти или приводит к развитию инфаркта миокарда. Ценность этого метода заключается еще и в том, что он позволяет осуществлять запись электрокардиограммы без создания обследуемому человеку специальных условий. Иными словами, электрокардиограмма записывается при всех видах повседневной деятельности человека, независимо от того, что он делает: работает, спит, кушает и т. д.
Холтермонитерирование существенно расширило представление о различных нарушениях сердечного ритма. Нетрудно догадаться, что нагрузочные пробы и холтермониторирование электрокардиограммы помогают не только диагностировать ИБС, но и являются хорошим подспорьем для врача в оценке эффективности лечения такого серьезного, опасного и распространенного заболевания.
Мы дали краткий, схематический перечень тех заболеваний, которые называются сердечно-сосудистыми. Но среди них наиболее распространенным, самым массовым, эпидемией, или чумой XX в., является ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Повторим, ИБС-заболевание, обусловленное недостаточным поступлением крови к мышце сердца вследствие резкого сужения одной или нескольких ветвей коронарных артерий из-за поражения их атеросклерозом, или их спазма.
Что же такое атеросклероз? Этот термин происходит от греческих слов atere- пшеничная кашица и sclerosys - твердый или уплотнение, и отражает сущность процесса: отложение в стенке артерий жировых масс, приобретающих в последующем вид кашицы, и развитие соединительной ткани с последующим утолщением и деформацией стенки артерий. Почти все компоненты кашицеобразной массы поступают в артериальную стенку из плазмы крови. Соединительная ткань образуется в самой артериальной стенке и формирует капсулу вокруг кашицеобразной массы для того, чтобы изолировать ее от окружающих тканей, в итоге появляется атеросклеротическая бляшка. Выбухая в просвет сосуда, она суживает его и затрудняет кровоток. Кроме того, пораженные атеросклерозом артерии уплотняются и теряют свойственную им эластичность. Это приводит к тому, что такие артерии не могут расширяться и сужаться адекватно функциональным потребностям органов и тканей.
Основные причины развития атеросклероза - чрезмерное накопление холестерина в организме (основная составная часть кашицеобразной массы) и изменение состояния внутренней стенки артериальных сосудов. В организме взрослого человека за сутки в среднем образуется 700 мг холестерина. Такое же количество холестерина мы вводим в организм, если употребляем в пишу всего лишь два с половиной куриных яйца. А если мы съедаем три яйца и, кроме того, употребляем другую пищу, содержащую холестерин, то получаем холестерина больше, чем в нем нуждается организм. Если потребление пищевого холестерина в больших количествах продолжается долго, то он начинает накапливаться в организме и содержание холестерина в крови повышается. Повышенное содержание холестерина в крови называется гиперхолестеринемией. Одновременно возможно нарушение целостности внутренней выстилки артериальных сосудов типа микронадрывов. Тогда в этих местах, прежде всего, и начинает отлагаться холестерин и другие жироподобные вещества, постепенно приводя к формированию атеросклеротических бляшек. Они и появляются в первую очередь в тех отделах аорты и артерий, где имеются более значительные механические воздействия на сосудистую стенку, например в местах завихрения тока крови и ответвления крупных боковых артерий.
Бляшки могут изъязвляться, и тогда на них может образовываться пристеночный тромб, приводя к быстрому сужению просвета сосуда или закрытию его полностью, следствием чего, как правило, является инфаркт миокарда.
2.2.1 Распространенность ИБС
Каждый четвертый больной из обращающихся повторно в поликлинику - это больной с сердечной патологией. Каждая вторая смерть в странах СНГ также связана с этой патологией, причем почти две третьих (67%) приходится на ИБС. От ИБС умирает намного больше людей, чем от всех злокачественных новообразований. Массовое обследование населения, проведенное по единой программе в различных городах бывшего СССР, выявило следующую распространенность ИБС среди мужчин 40-59 лет: в Ташкенте - 8,4%, Бишкеке - 10,3, Каунасе - 10,9, Минске - 12,6, Москве - 14,5%. И еще один очень важный факт - в 30-50% случаев ИБС протекала без клинических проявлений и, как и следовало ожидать, в большинстве случаев (81-96%) больные не знали, что у них такое опасное заболевание и к врачам не обращались. Вывод отсюда крайне важный - если ничто не беспокоит, это вовсе не значит, что человек полностью здоров и может отказываться от профилактических медицинских осмотров, пренебрегать советами врачей. Особенно необходимо проходить такие осмотры лицам старших возрастов. О многом, например, могут свидетельствовать результаты эпидемиологического (массового) обследования населения Санкт-Петербурга. Так, среди мужчин в возрасте 20-29 лет распространенность ИБС менее 1%, 30-39 лет - 5, 40-49 лет - 9, 50-59 лет - 18 и в возрасте 60-69 лет -28%. Массовые обследования проводились в основном среди мужчин. По данным медицинской статистики, женщины в доклимактерический период заболевают ИБС значительно реже мужчин. Однако после наступления менопаузы заболеваемость женщин ИБС сравнивается с таковой у мужчин.
Приведенные факты показывают, насколько распространена и опасна ИБС для здоровья населения. Основной причиной такой распространенности ИБС считается быстрое изменение образа жизни людей в экономически развитых странах. Вот что сказал по этому поводу известный ученый Кеннет Купер; "Все перемены, происходящие в нашей жизни, слишком скоротечны для человеческого организма. В течение многих тысячелетий человек формировал себя в физической работе, в движении. Сейчас с драматической внезапностью ломается модель, созданная эволюцией. Привыкшая к постоянной работе, мощная мышечная система человека бездействует, что подрывает наше здоровье". Здесь названа одна из причин развития ИБС - малоподвижный образ жизни (гиподинамия). Но сегодняшний образ жизни отличается от жизни наших предков и рядом других факторов, роль которых в пагубном влиянии на здоровье человека доказана многочисленными исследованиями. Это курение, нервно-психические перегрузки, высококалорийное питание, злоупотребление алкоголем, чрезмерная изнеженность современного человека и др. Приведенные факторы и другие, о которых будет говориться ниже, настолько стремительно ворвались в нашу жизнь, что созданные эволюцией приспособительные механизмы оказываются недостаточными для противодействия им. В результате развиваются многочисленные заболевания, принимающие, как правило, массовый, эпидемиологический характер в силу концентрации населения в больших городах и быстрого распространения тех или иных привычек или создания однотипных условий жизни. Подтверждением сказанному может служить массовое распространение туберкулеза в XIX в. Достоверно известно, что туберкулез существовал и ранее - в средние века. Однако широко распространился он и принял форму эпидемии в прошлом веке, когда бурный рост промышленности, концентрация и скученность населения в городах, плохие жилищные условия, запыленность помещений, детский труд на производстве без элементарной охраны труда создали благоприятные условия для размножения и быстрой Циркуляции туберкулезной палочки.
Приводя этот пример, подчеркнем, что даже при инфекционных заболеваниях, когда точно известен возбудитель заболевания, для возникновения эпидемии необходимо иметь сочетание еще целого ряда факторов.
2.2.2 Факторы риска развития ИБС
При неинфекционных заболеваниях, к которым относится и ИБС, единой причины развития заболевания, как правило, нет, а лишь имеется множество факторов, предрасполагающих к его возникновению. Ученые назвали их факторами риска. Действие этих факторов обычно комбинируется. У одного человека на первый план выступает одна комбинация факторов, у другого -другая. Итог же один - в результате длительного воздействия на организм этих факторов постепенно развивается атеросклероз, приводящий в дальнейшем к возникновению ИБС, Естественно, чем больше у человека факторов риска, тем больше вероятность заболеть и наоборот.