Финансовые основы медицинского страхования (стр. 18 из 22)

Рисунок 8 - Финансовые источники этапов медицинской помощи при «пакетном» страховании

СМО в механизме «пакетного» медицинского страхования выполняют следующие функции:

- Координирующую;

- Диспетчерскую;

- Экспертную;

- Финансовый и медицинский мониторинг

- Аналитическую.

Выполнение страховой медицинской организацией экспертной функции приведёт к повышению качества оказания медицинской помощи путём проведения:

-Экспертизы качества оказания медицинской помощи застрахованным

-Экспертизы обоснованности выписки бесплатных рецептов

-Защиты прав застрахованных

Объекты программы – работающие граждане.

В рамках программы руководителям предприятий предлагается сместить акцент оказания помощи в ведомственных ЛПУ от лечебно-диагностического к восстановительно-профилактическому направлению, развивая отделения восстановительного лечения и профилактории. В результате снижаются накладные расходы медсанчастей, в первую очередь за счёт изменения их структуры, уменьшения численности врачебного персонала. Объём лечебно-диагностической помощи возлагается на муниципальные лечебные учреждения, повышая их рентабельность за счёт увеличения финансирования из ТФОМС.

На рисунке 9 представлен алгоритм проведения оздоровительных мероприятий на предприятиях. Получив лечебно-диагностическую помощь в муниципальном ЛПУ, работник предприятия в соответствии с договором пакетного страхования направляется в отделение (центр) восстановительного лечения. Тем самым технологический цикл (диагностика → лечение → реабилитация → профилактика) становится непрерывным, что, несомненно, способствует повышению результативности и уменьшению затратной составляющей охраны здоровья населения.

Рисунок 9 - Схема оздоровительных мероприятий на предприятиях

Для оптимизации работы с работающими гражданами разработан алгоритм оценки здоровья с выделением групп риска. Алгоритм представлен на рисунке 10.

Рисунок 10 - Концептуальная модель оценки здоровья работающих граждан

Выделение групп риска при проведении профилактических осмотров позволит эффективно перераспределять денежные средства для проведения углублённого обследования и лечения работников, имеющих какую-либо патологию.

Залогом получения максимальной пользы от программы является наиболее полный охват населения профилактическими осмотрами. Для проведения этого разработаны пути привлечения работающего населения к посещению профилактического осмотра

Рисунок 11 - Механизм привлечения населения к профилактическому осмотру

На рисунке 12 представлена роль каждого субъекта «пакетного» медицинского страхования.

Рисунок 12 - Роль участников пакетного соглашения в процессе выполнения программы

Реализация данной концепции позволит:

- привлечь дополнительные финансовые ресурсы работодателей через механизм ДМС в здравоохранение;

- активизировать профилактическую работу среди работающих категорий граждан;

- повысить медицинскую осведомленность людей и заинтересованность их в укреплении собственного здоровья;

- повысить выявляемость различных заболеваний (туберкулёз, онкология, хронические болезни) на ранних стадиях развития, более благоприятных по исходу;

- провести масштабные оздоровительные мероприятия по итогам профилактических осмотров, что даст снижение трудовых потерь (временной и стойкой утраты трудоспособности, а также преждевременной смерти от важнейших причин);

- обеспечить мониторинг здоровья трудоспособного населения.

Самое важно, что данная технология сориентирована не только на тех, кто уже получил лечебно-диагностическую помощь, но и на «здоровую» популяцию работающего населения. Страховая медицинская организация берёт на себя функции организатора этой работы и далее после восстановительного этапа лечения отслеживает обращаемость каждого работника за медицинской помощью. Это позволит оценить эффективность восстановительного лечения и внести корректировку в зависимости от числа повторных обращений за медицинской помощью.

Эффективность «пакетного» медицинского страхования подтверждена работой в таких муниципальных образованиях, как Серов, Нижняя Салда, Верхняя Салда. Так за 2005 год в рамках проводимого эксперимента в МО Серов выявлено более 1200 работающих с высокой и очень высокой группой риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, которые считали себя здоровыми и к врачу по данному заболеванию не обращались.

Проведем расчет финансового потенциала предприятий и организаций в финансировании медицинской помощи работающим. Согласно прогнозным расчетам произойдет достаточно существенное увеличение объема денежных средств, направляемых субъектами хозяйствования на поддержание здоровья трудоспособных граждан. За период с 2010-2015гг. рост расходов составит 152%, т.е. в 1,5 раза. Если будет поддержана инициатива коалиции страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений и законодательно норматив допустимых расходов будет увеличен с 3% до 5% , то произойдет существенное увеличение абсолютных сумм, направляемых на охрану здоровья работников в 2010г. до 22,3 млрд.руб. с ростом расходов в 2015г. в 153%.

Представим прогнозный расчет финансовой емкости системы здравоохранения Свердловской области с учетом вариативности показателя расходов предприятий на оплату медицинских расходов по собственным работникам, установленным в законодательном порядке. В состав расчета финансовой емкости системы здравоохранения Свердловской области включим расходы консолидированного бюджета субъекта РФ, расходы фонда ОМС и расходы предприятий по ДМС (при полном потенциале охвата работников программами ДМС). (Приложение Г).

К 2010г., по расчетам автора, финансовая емкость системы здравоохранения Свердловской области составит 37 млрд.руб. При этом 3/4 совокупных финансовых ресурсов будет формироваться за счет ОМС и ДМС. Средства, направляемые предприятиями на покрытие расходов на медицинскую помощь работникам, при сохранении норматива в 3% от фонда заработной платы, существенно превысят бюджетные ресурсы и будут примерно сопоставимы с ресурсной базой ОМС. К 2015г. финансовая емкость системы здравоохранения Свердловской области составит 59 млрд.руб. Структурный состав источников финансового обеспечения охраны здоровья граждан рассматриваемого субъекта РФ по удельному весу сохранится.

Из них около 1/2 будет финансироваться за счет программ по ДМС при содействии социально ответственных бизнес-единиц. Именно предприятия, осуществляя путем ДМС финансирование охраны здоровья своих работников, будут создавать финансовую базу медицинской помощи Свердловской области. К 2015г. совокупная финансовая емкость здравоохранения субъекта РФ увеличится в 1,6 раза и достигнет 73 млрд.руб. При этом произойдет структурное закрепление тенденций по удельному весу основных источников: около 1/2 – средства субъектов хозяйствования по программам ДМС, 1/5 – средства бюджета, 1/3 - средства фонда ОМС. Тем самым подтверждается реальная необходимость в развитии

Определим социально-финансово-экономическую результативность реализации концепции солидарного медицинского страхования. Первоначально расширяется медицинская осведомленность трудоспособного населения о состоянии собственного здоровья. Программа содействует также формированию заинтересованности в укреплении здоровья. Это начальные мероприятия, которые приводят к сокращению трудовых и денежных потерь для конкретного предприятия. При выявлении различных заболеваний на ранних стадиях развития появляется возможность благоприятного исхода для здоровья работника и уменьшения расходов на лечение. Этому способствует и активизация профилактических мер, проводимых среди работающих. Процедура мониторинга здоровья трудоспособного населения позволяет разрабатывать и рационально финансировать масштабные оздоровительные мероприятия.

Механизм солидарного медицинского страхования обеспечивает привлечение в сферу охраны здоровья работающего населения дополнительных денежных средств из системы ОМС. Это позволяет осуществлять перераспределение средств ДМС в пользу финансового обеспечения современных медицинских технологий и проведения профилактических мероприятий для трудоспособных граждан. Солидарное медицинское страхование, консолидируя финансовые ресурсы территориального фонда ОМС и работодателя, позволяет повысить качество оказания медицинской помощи, снизить трудопотери предприятия от нетрудоспособности работающих.

Экономический эффект от введения пакетного медицинского страхования отражается на:

- лечебных медицинских учреждениях, как привлечение в систему здравоохранения дополнительных денежных средств;

- страховых медицинских организациях, как привлечение дополнительных средств за счет увеличение объема договоров по ДМС;