- контролирует рациональное использование финансовых средств системы;
- аккумулирует финансовые средства Федерального фонда и осуществляет финансово-кредитную деятельность для выполнения задач, предусмотренных Положением о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в области финансово-кредитной деятельности, и контроля за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования выполняют следующие основные функции:
- аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;
- финансируют обязательное медицинское страхование, проводимое страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным нормативам, устанавливаемым правлением территориального фонда;
- проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;
- выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;
- предоставляют кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
- накапливают финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;
- совместно с органами государственной налоговой службы РФ контролируют своевременное и полное поступление в территориальный фонд страховых взносов, а также рациональное использование поступивших финансовых средств;
- согласовывают совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования населения и вносят предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию;
- предоставляют Федеральному фонду информацию о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования и другую информацию в пределах своей компетенции.
Финансовые средства Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования образуются за счет некоторых общих и ряда собственных источников для каждого фонда. Важнейшие из них:
- часть страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых законодательным органом РФ;
- взносы территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;
- ассигнования из федерального бюджета на выполнение республиканских программ обязательного медицинского страхования;
- добровольные взносы юридических и физических лиц;
- доходы от использования временно свободных финансовых средств Федерального и территориальных фондов;
- нормированные страховые запасы финансовых средств Федерального и территориальных фондов;
- средства, предусматриваемые органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
- финансовые средства, взыскиваемые со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им соответствующих требований.
2 Разработка модели обработки информационных данных при исчислении страховых взносов в ФОМС
2.1. Характеристика информационной модели обработки данных при исчислении страховых взносов в ФОМС
С целью упорядочения и контроля информационных процессов в системе ОМС, обеспечения гарантированного бумажного и электронного документооборота между участниками на территориальном уровне, формирования интегрированной базы данных информационных ресурсов ОМС, информационное взаимодействие организуется территориальными фондами ОМС с использованием центров обработки данных (далее - ЦОД).
ЦОД выполняет функции оператора и администратора системы централизованной обработки данных и информационного взаимодействия и отвечает за комплекс мероприятий, связанных с информационно-технологическим обеспечением взаимодействия между участниками ОМС.
Центр обработки данных является обособленным подразделением ТФОМС или самостоятельной организацией, осуществляющей (на основании положения о подразделении ТФОМС или договора с ТФОМС соответственно) функции в соответствии Регламентом централизованной обработки данных и информационного взаимодействия в системе ОМС участников на территории субъекта РФ.
Централизованная обработка данных и информационное взаимодействие обеспечивают условия для практической реализации гарантий прав граждан и контроля за целевым и рациональным расходованием финансовых средств, повышения эффективности управления системой ОМС в Российской Федерации, обеспечения совместимости и взаимодействия территориальных и федеральных систем и сетей, выполнения требований нормативно-правовых актов по ОМС.
Для обмена данными используются DBF-файлы.
Порядок, состав и форматы файлов обмена данными между отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами ОМС определены в следующих документах:
Соглашение между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования об использовании средств защиты при организации информационного взаимодействия (утверждено Председателем Правления Пенсионного фонда Российской Федерации и директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.11.2004 N ГБ-18-32/98СОГ/N 211-91-2004).
Порядок обмена информацией между отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами ОМС в ходе реализации Федерального закона N 122-ФЗ от 22.08.2004 с изменениями и дополнениями (утвержден Председателем Правления Пенсионного фонда Российской Федерации и директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 11.07.2005 N 3и/3166/91-и).
Порядок обмена информацией между отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования об отдельных категориях граждан, имеющих право на государственную социальную помощь, в случаях отсутствия сведений о гражданах в региональном сегменте федерального регистра, в том числе о гражданах, временно прибывших с территории других субъектов Российской Федерации (утвержден Председателем Правления Пенсионного фонда Российской Федерации и директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 26.12.2005 N 6И/6495/91-и).
Общие правила обмена информацией между отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации (далее - ОПФР) и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) в целях реализации конституционных прав граждан отдельных категорий, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - ГСП) в виде набора социальных услуг и предоставление дополнительного лекарственного обеспечения, в случаях отсутствия сведений о гражданах в региональном сегменте Федерального регистра, в том числе о гражданах, временно прибывших с территории других субъектов Российской Федерации, где они зарегистрированы как получатели ГСП.
1. Основные процедуры обмена информацией осуществляются с учетом федерального регистра лиц, имеющих право на ГСП (далее - Федеральный регистр), на уровне ОПФР и ТФОМС с подключением, в случае необходимости, районных управлений ПФР и филиалов территориальных фондов ОМС.
2. Территориальные фонды ОМС по результатам проведения медико-экономической экспертизы счетов и реестров, переданных фармацевтическими организациями, направляют запрос в ОПФР по установленной форме на бумажном носителе и файл с перечнем лиц, указанных в запросе, в формате, утвержденном в действующей редакции настоящего Порядка, с целью подтверждения факта права на получение гражданами ГСП в виде набора социальных услуг в соответствии со ст. 6.2. п. 1 пп. 1 Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ, в следующих случаях:
- полного отсутствия сведений о гражданине, зарегистрированном на территории данного субъекта в региональном сегменте Федерального регистра;
- полного отсутствия сведений о СНИЛС гражданина;
- прибытие гражданина с территории другого субъекта Российской Федерации.
Срок оформления запроса по установленной форме - не более 10 календарных дней с момента завершения медико-экономической экспертизы.
3. Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации:
- проводят идентификацию сведений о гражданах, указанных в запросах с данными Федерального регистра;
- направляют в ТФОМС ответ на запрос, подписанный уполномоченным сотрудником ОПФР, и файл с данными на граждан, указанных в запросе по установленной форме, в формате, утвержденном в действующей редакции "Порядка обмена информацией между отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования в ходе реализации Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" (Приложение N 2). Срок обработки запроса и передачи в ТФОМС ответа не более 10 дней с момента поступления запроса.