Мир Знаний

Расчет страховых тарифов агентами и брокерами (стр. 6 из 8)

2.1.9.В 3-дневный срок с момента возникновения обстоятельств, которые могут привести к изменению сроков, объемов и снижению качества медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, а также при невозможности предоставления застрахованному гражданину необходимых видов медицинских услуг письменно уведомить Страховщика об их наступлении.

2.1.10.В случае нарушения Страховщиком порядка и сроков оплаты счетов - фактур на застрахованного гражданина за оказанную медицинскую помощь на срок, превышающий 5 банковских дней, продолжать оказание медицинской помощи застрахованным гражданам, уведомив об этих нарушениях ТФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности.

2.1.11.Использовать все имеющиеся в распоряжении Учреждения средства для идентификации пациента.

2.1.12.Информировать застрахованных граждан об их правах при обращении за медицинской помощью по Территориальной программе ОМС.

2.1.13.Обеспечивать представителям Страховщика, имеющим соответствующую доверенность, и ТФОМС при проведении ими контроля деятельности Учреждения в рамках ОМС доступ к информации, находящейся в АСУ ОМС, первичным медицинским, финансовым и другим учетным документам, связанным с деятельностью в системе ОМС.

2.1.14.Осуществлять бухгалтерский учет поступления и использования средств ОМС, поступивших за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам.

2.1.15.Представлять Страховщику сведения по формам статистической и финансовой отчетности, утвержденным в установленном порядке, в предусмотренные сроки и по запросу в течение месяца дополнительную информацию о пролеченных застрахованных граждан для осуществления взаиморасчетов с ТФОМС.

2.2.Страховщик обязуется:

2.2.1.Ежемесячно осуществлять оплату счетов - фактур за медицинскую помощь застрахованным гражданам, оказанную в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС, Временным порядком расходования лечебно-профилактическими учреждениями Краснодарского края финансовых средств, направленных на выполнение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, Соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС, нормативно распорядительными документами ТФОМС и настоящим Договором.

2.2.2.Проверять достоверность сформированных и предъявленных к оплате счетов - фактур и контролировать объем, сроки, обоснованность и качество оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи.

2.2.3.Обеспечивать права застрахованных граждан на получение медицинской помощи по Территориальной программе ОМС и их защиту в установленном действующим законодательством РФ порядке.

2.2.4.В 3-дневный срок с момента возникновения обстоятельств, которые могут привести к неисполнению Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору, а также к невозможности осуществления в полном объеме и в установленные сроки оплаты оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи, письменно уведомить Учреждение об их наступлении.

2.2.5.Своевременно обеспечивать Учреждение имеющимися у Страховщика нормативными документами, действующими в системе ОМС и связанными с оказанием лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным гражданам.

2.2.6.Осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

2.2.7.Выдавать застрахованному гражданину страховые медицинские полисы с момента заключения договора медицинского страхования;

2.2.8.Осуществлять возвратность части страховых взносов застрахованному гражданину, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

2.2.9.Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

2.3.Для обеспечения устойчивости страховой деятельности создать резервные фонды.

3. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

3.1.Страховщик осуществляет оплату счетов - фактур, выставленных Учреждением за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам, на основании оформленных актов по результатам оказанных медицинских услуг в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС, в соответствии с согласованными тарифами на медицинские и бытовые услуги в системе обязательного медицинского страхования Тарифным соглашением краевой комиссией администрации Краснодарского края.

3.1.1.Тарифы должны обеспечивать покрытие нормативных расходов Учреждения в соответствии с принятой методологией ценообразования и положением о порядке оплаты медицинских услуг.

3.2.Расчеты производятся Страховщиком не позднее 5 банковских дней от даты предъявления счетов - фактур.

3.3.При предоставлении застрахованному гражданину, находящемуся на стационарном лечении в Учреждении, отдельных видов медицинской помощи в другом учреждении здравоохранения их оплата исключается из стоимости.

3.4.Ежеквартально не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, стороны осуществляют выверку расчетов, по результатам которой составляется акт.

3.5.Страховщик в срок до 5 числа текущего месяца перечисляет Учреждению аванс в размере 50% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком в месяце предшествовавшем предыдущему.

4. ФИНАНСОВАЯ И ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

4.1.Страховщик несет ответственность за:

- проведение экспертизы предъявленных к оплате счетов - фактур на пациента в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи;

- оплату в полном объеме счетов - фактур на застрахованного гражданина, признанных достоверными, в установленные настоящим Договором сроки;

- нормативно - методическое обеспечение Учреждения;

- неразглашение сведений, составляющих врачебную тайну, которые стали ему известны при исполнении условий настоящего Договора неразглашения информации

4.2.Нарушение договорных обязательств со стороны Страховщика может служить для Учреждения основанием для:

- предъявления к нему штрафных санкций, предусмотренных настоящим Договором;

- обращения за судебной защитой, о чем письменно должны быть уведомлены Страховщик, орган управления здравоохранением по подчиненности и КТФОМС.

4.2.1.Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не является основанием для отказа в оплате счетов - фактур на застрахованных граждан, лечение которых начато в период действия настоящего Договора.

4.2.2.За необоснованную задержку оплаты признанных достоверными счетов - фактур Учреждение вправе потребовать от Страховщика уплаты пеней в размере 0,5% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки. Уплата пеней не освобождает Страховщика от исполнения обязательств по оплате счетов - фактур на застрахованного гражданина за оказанную медицинскую помощь.

4.2.3.За необоснованный отказ в оплате счета - фактуры на застрахованного гражданина, Страховщик уплачивает за счет собственных средств Учреждению штраф в размере до 50% от суммы необоснованно отказанного счета - фактуры на застрахованного гражданина.

Уплата штрафа не освобождает Страховщика от исполнения обязательств по оплате счетов - фактур на пациента за оказанную медицинскую помощь.

4.3.Учреждение несет ответственность за:

- предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС;

- осуществление мероприятий по идентификации обратившихся застрахованных граждан и определению ФОМС и плательщика;

- достоверный учет пролеченных застрахованных граждан, формирование счетов - фактур на застрахованного гражданина;

4.4.Нарушение договорных обязательств со стороны Учреждения, оформленное актом, может служить для Страховщика основанием для:

- применения штрафных санкций;

- направления ходатайства в адрес лицензионной комиссии департамента здравоохранения Краснодарского края о приостановлении или отзыве лицензии на все или отдельные виды медицинской помощи, предоставляемые Учреждением.

4.4.1.В случае нарушения Учреждением п. 2.1.1 настоящего Договора, выявленного в результате экспертизы, Страховщик в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи вправе:

- не оплатить счет - фактуру на медицинскую помощь, оказанную застрахованному гражданину по Территориальной программе ОМС;

4.4.2. В случае нарушения Учреждением правил ведения и поддержки реестра обратившихся застрахованных граждан, ведения учета объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданан, технологии формирования счетов - фактур на застрахованного гражданина, при других действиях Учреждения, приводящих к нарушению действующих правил учета и отчетности в системе ОМС города Краснодара, выявленных в результате текущего и целевого медико - экономического контроля объемов медицинской помощи, Страховщик вправе в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизы качества медицинской помощи:

- не осуществлять оплату предъявленного счета - фактуры на застрахованного гражданина.

4.5.Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному гражданину по вине Учреждения или его работника.

4.6.При разглашении одной из сторон сведений о застрахованном гражданине, составляющих врачебную тайну, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

5.ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

5.1.Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями______________________________________________________

(медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)

утвержденными ___________________________________________