Реакция Прауснитца-Кюстнера – реакция пассивной сенсибилизации кожи. Ее используют для диагностики реагинового типа аллергических реакций, а так же для определения свойств реагинов и определения их типа. Принцип реакции состоит в том, что здоровому реципиенту вводят внутрикожно сыворотку крови от больного с последующим введением в эти места исследуемых аллергенов. При наличие в сыворотки крови соответствующих антител у реципиента развивается кожная реакция немедленного типа [52,55,58,61].
Провокационные пробы позволяют установить связь между использованием препарата и возникновением аллергической реакции. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают следующие провокационные тесты (ПТ): конъюнктивальный, назальный, ингаляционный, подъязычный, холодовой, лейкопенический, тромбоцитопенический, элиминационный [51,58]. Но через высокий риск тяжелых аллергических реакций эти пробы используют очень редко. Пробы проводят постепенно увеличивая дозу аллергена [36,58].
Полоскательный тест по А.Д. Адо (тест торможения миграции лейкоцитов) заключается в том, что при сенсибилизации к аллергену ополаскивание рта слабым раствором этого аллергена вызывает торможение естественной миграции нейтрофилов на поверхность слизистой оболочки рта.
Сублингвальная проба используется для диагностики ЛА, особенно в случаях, когда невозможно поставить кожные пробы. Под язык больного кладут 1/4 или 1/8 таблетки препарата или терапевтической дозы растворенного препарата, нанесенного на кусочек сахара. При положительной пробе через 5-25 мин могут возникнуть отек губ, языка, зуд кожи, жжение, саливация и другие симптомы аллергии. Необходимо удалить остатки аллергена, промыть полость рта водой, принять антигистаминные препараты.
Лейкопенический тест- снижение количества лейкоцитов через 30 мин после орального приема минимальной дозы препарата. Исходный уровень лейкоцитов определяют до пробы [36].
Элиминационный тест – способ этиологической диагностики аллергической реакции, который базируется на исчезновении или ослаблении этой реакции после прекращения контакта больного с аллергеном. Элиминационный тест используется в диагностики пищевой и (реже) ЛА [58].
1.2.6 Подходы к лечению и профилактики ЛА
Устранение возникших аллергических реакций требует индивидуального подхода. Наиболее эффективным способом лечения МА является отмена препарата, который вызвал аллергическую реакцию. Как правило, необходимо отменить все ранее применявшиеся препараты, так как и в случаях кажущейся очевидности причины – реакция на непосредственно введенный препарат – возможно, что она являлась следствием ранее принятого внутрь препарата или введенного несколько дней назад. Поэтому оставляют только препараты, необходимые по жизненным показаниям (инсулин - больному диабетом и т.д.) [9,19,20,36,50,58].
Лечение МА с клиническими проявлениями аллергических реакций 1-го типа (анафилактический шок, явления аллергического ринита, крапивницы) проводят согласно протоколам оказания медицинской помощи при этих заболевания (приказ МЗУ №432 от 03.07.2006 года).
Лечение МА с клиническими проявлениями аллергических реакций 2-го типа, что имеет течение, преимущественно, в виде гемопатий (гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения), проводят после консультации врача-гематолога, согласно протоколам лечения этих заболеваний.
Лечение МА с клиническими проявлениями аллергических реакций 3-го типа (сывороточная болезнь, экзема, поражения ЦИК внутренних органов, артюсоподобные реакции, васкулиты) проводят согласно протоколам лечения этих заболеваний, с введением системных ГКС, ингибиторов протеаз, по необходимости - плазмофереза и др.
Лечение МА с клиническими проявлениями аллергических реакций 4-го типа (контактный дерматит, фотоаллергический дерматит и др.) требует рекомендации дерматолога и лечение преимущественно с помощью ГКС в виде мазей и гелей.
Лечение ОТАР также осуществляются согласно протоколу №432 от 03.07.2006 года [50].
Неотложная терапия острых и тяжелых проявлений (анафилактический шок) МА включает следующие мероприятия:
· Прекращение дальнейшего поступления в организм больного аллергена:
1) наложение жгута выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин. необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин);
2) приложить к месту инъекции лед или грелку с холодной водой на 15 мин;
3) обколоть место раствором адреналина 0,1% - 0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического раствора;
4) при пероральном поступлении аллергена в организм необходимо попробовать его удалить или связать (промывание желудка, введение сорбента), в дальнейшем назначить слабительные и очистительные клизмы.
· Мероприятия, что направлены на восстановление острых нарушений функции кровообращения и дыхания:
1) подкожно вводить 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1-0,5 мл (при необходимости повторить введение через 20-40 мин. под контролем уровня АД);
2) при нестабильной гемодинамики, с непосредственной угрозой для жизни, возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1% раствора адреналина растворяется в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин. (1мл в мин.) При необходимости, скорость введения может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем АД [49,50].
· Симптоматическая терапия:
1) коррекция артериальной гипотонии и пополнения объема циркулирующей крови (ОЦК) проводят с помощью переливания солевых и коллоидных растворов;
2) использование вазопрессорных аминов (допамин 400 мг на 500 мл 5% глюкозы, норадреналина 0,2-2 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы, доза титруется до достижения уровня АД 90 мм рт.ст.) возможно только после пополнения ОЦК;
3) при развитии бронхоспазма для его устранения показаны ингаляции β2-агонистами короткого действия;
4) при брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (при необходимости введение повторяют каждые 10 мин.);
5) при наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также терапия кислородом [15,33,58].
· Противоаллергическая терапия:
При легких острых проявлениях аллергии (например, локализованная крапивница, дерматит) проводиться мототерапия антигистаминными препаратам I поколения (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.), которые следует вводить с учетом их переносимости в прошлом и предпочтительнее парентерально (например, внутримышечно), с тем, чтобы быстрее получить и оценить эффект. При их предыдущем применении лучше использовать антигистаминные препараты второго и третьего покаления: цетиризин, лоратадин (кларитин), кестин, телфаст, эриус и др.
Если после этих мероприятий симптомы аллергии не исчезают, а даже имеют тенденцию к распространению, показано парентеральное введение ГКС в средних дозах (60 мг преднизолона, 4-6 мг дексаметазона, дексазона), а при необходимости и в больших дозах (90-150 мг преднизолона, 8 мг дексаметазона внутримышечно или внутривенно капельно на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы). Следует помнить, что единственным средством, позволяющим остановить аллергическую реакцию, на сегодняшний день являются ГКС. Поэтому применять их следует как можно раньше, чтобы предупредить генерализацию аллергии [23,36,37,58].
Основой терапии тяжелых проявлениях аллергии (синдром Лайелла и др.) являются высокие дозы ГКС (100-200 мг преднизолона, суточная доза до 2000 мг). Инъекции их не реже, чем через 4-6 ч. Лечение дополнительно включает дезинтоксикацию (инфузионную терапию, плазмоферез, гемосорбцию), воспалнение гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия, баланса электролитов. Кроме того, показано применение ингибиторов протеаз, кининов и комплемента. Используют аминокапроновую кислоту (ингибирует плазминоген, комплемент), контрикал (ингибирует калликреин и др.), по показанием гемостаза – гепарин (антикоагулянт, ингибитор комплемента).
Специфическая гипосенсибилизация или специфическая иммунотерапия (СИТ) заключается во введении в организм больного возрастающих доз аллергенов с целью снизить к ним чувствительность. СИТ обеспечивает появление блокирующих IgG-антител, связывающих аллергены, а также снижение уровня специфических IgE-антител. Применять СИТ лекарственными аллергенами обычно не рекомендуется [63].
У больных с ЛА нередко бывает пищевая аллергия. Поэтому им необходима основная гипоаллергическая диета, в которой ограничиваются углеводороды и исключаются все продукты крайних вкусовых ощущений (соленое, кислое, горькое, сладкое), а так же копчености и специи и др. Показано обильное питье воды и чая, но не сложных окрашенных напитков (аллергия к красителям) [23,36,37].
Профилактика МА заключается в мероприятиях общего и индивидуального порядка.
Мероприятия общего порядка включают борьбу с полипрагмазией, изменение порядка работы аптечных учреждений, повышение качества ЛС, что выпускаются или продается, настройка в учреждениях здравоохранения методов раннего выявления и профилактики МА, тщательный учет таких случаев, запрет использования ЛС в качестве консервантов, проведения разъяснительной работы среди населения. К ним также можно отнести улучшение подготовки врачей по вопросу МА, изменение порядка назначения ЛС в амбулаторных и стационарных учреждениях, тщательное обследование больных перед проведением фармакотерапии и др.
Индивидуальные мероприятия профилактики ЛА должны осуществляться непосредственно лицами, которые принимают ЛС. Больные должны понимать все опасность ЛС и придерживаться определенных мероприятий предотвращения осложнений фармакотерапии. В этом им должны помогать медработники [49,50].