Клиническая картина реакций I типа может выражаться в виде лекарственного анафилактического шока, ринита, конъюнктивита, острой крапивницы и отека Квинке, поражения внутренних органов.
Цитотоксические, или цитолитические реакции
Эти реакции возникают при взаимодействии антител класса IgG или IgM – с лекарством-гаптеном, который связан с мембраной клетки. Так как антитела взаимодействуют с антигенами на клетках своими Fab – фрагментами, то Fc – фрагменты агрегатированных молекул антител активируют систему комплемента (С3а, С5а). В процессе активации комплемента образуется цитотоксический мембраноатакующий комплекс, разрушающий клетку-мишень. Антигенами-аллергенами могут быть лекарственные препараты, химические вещества, сорбированные или связанные мембранами клеток, а также аутоантигены.
При развитии ЛА по цитотоксическому типу отмечается тромбоцитопения, лейкоцитопения, анемия [36,37,39].
Подобный механизм включается при переливании крови в виде аллергических гемотрансфузионных реакций, а также при таких проявлениях МА, как тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гемолитическая анемия и в следствии приема сульфаниламидов, пиразалоновых препаратов, фенотиазинов и др. [58].
Иммунокомплексные реакции
Образуется много иммунных комплексов крупных размеров. Это нарушает их фагоцитоз, затрудняет элиминацию из организма и приводит к активации комплемента.
Продукты активации комплемента повышают проницаемость сосудов, вызывают их расширение, индуцируют экспрессию на эндотелии молекул адгезии для лейкоцитов, привлекают гранулоциты и макрофаги, которые высвобождают вторичные медиаторы и повреждают ткани. Циркулирующие иммунные комплексы начинают откладываться в тканях, прежде всего под базальной мембраной эпителия и субэндотелиально в сосудах, вызывают воспаление. Поэтому основными клиническими проявлениями этих реакций являются васкулиты. В первую очередь повреждаются органы, богатые капиллярами (легкие, почки, кожа), наблюдается сывороточная болезнь. Основой ее служит активация иммунными комплексами комплемента и повреждение сосудов в различных тканях и органах [36]. Такие реакции наблюдаются при медикаментозной аллергии, что проходит по типу феномена Артюса, медикаментозного волчаночного синдрома (наиболее часто возникает при использовании гидралазина, прокаинамида) [58,63].
Повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ) – Т-клеточные реакции
Гиперчувствительность замедленного типа или клеточно-опосредованная гиперчувствительность
Главную роль в развитии этой формы ЛА играют Т-лимфоциты, несущие специфические рецепторы к аллергену. При взаимодействии с аллергеном Т-лимфоциты превращаются в Т-лимфобласты - крупные клетки с большим ядром и цитоплазмой, которые в итоге делятся. В их цитоплазме синтезируется интерлейкины и другие цитокины: лимфотоксин, повреждающий клетки, хемотаксический фактор, g-интерферон, фактор, угнетающий миграцию лейкоцитов. Эти цитокины привлекают и активируют макрофаги и гранулоциты, формируют клеточный инфильтрат, создают очаг воспаления [36]. Подобные реакции напоминают туберкулиновую гиперчувствительность и имеют место при контактной аллергии, но могут возникать и при длительном пероральном приеме лекарств[58,63]. Считают, что этот иммунологический механизм лежит в основе синдромов Лайела и Стивена-Джонсона [58].
Таблица 1.3 Типы медикаментозных аллергических реакций (МАР)
| Тип МАР | Класс антител | Основные медиаторы | Основные клинические проявления |
| 1. Анафилактический | IgE | Гистамин, лейкотриены, простагландины | Зуд, высыпания, шок, ринит, удушье |
| 2. Цитотоксический | IgG, IgM | Фрагменты комплемента, радикалы | Гемапатии |
| 3. Иммунокомплексный | ЦИК IgG, IgM | Фрагменты комплемента, радикалы | Поражения ЦИК |
| 4. Клеточный | Лимфоциты | Лимфокины | Контактный дерматит |
Большинство клинических проявлений ЛА сопровождаются смешанными реакциями различных типов. Так, шок, крапивница, бронхоспазм могут быть следствием как реакций I, так и III типа; в патогенезе гематологических нарушений участвуют цитотоксические и иммунокомплексные механизмы [36].
В патогенезе аллергозов I, II и III типа ведущая роль принадлежит антителам, IV типа – клеточной сенсибилизации. Тип аллергических реакций позволяет определить основной механизм осложнения, однако следует иметь в виду, что в клинике очень часто встречается сочетание различных типов.
Следует отметить, что реакции каждого типа проходят 3 стадии развития: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую. Иммунологическая стадия обусловлена реакцией между антигеном и антителами (фиксированными на клетках или свободно циркулирующими) либо антигеном и сенсибилизированными клетками. Патохимическая стадия заключается в высвобождении медиаторов – биологически активных веществ, хемокинов, цитокинов и т.п., патофизиологическая – в воздействии высвобожденных медиаторов на различные ткани и клетки, что лежит в основе клинических проявлений аллергии. Эти стадии могут быть четко определены, однако при быстром развитии аллергических реакций их не всегда можно разграничить. Различиями в механизмах типов и стадий аллергических реакций объясняется большое разнообразие клинических проявлений ЛА [58,63].
Основные особенности МА:
1. Может возникать при использовании препаратов в минимальной дозе;
2. Аллергические реакции развиваются только при повторном использовании препарата;
3. Между первым использованием препарата и появлением МА обычно проходит несколько дней;
4. Проявления МА не похожи с терапевтическим и ПД ЛС или симптомами основного заболевания;
5. Через 3-5 дней после отмены препарата все проявления аллергической реакции исчезают или становятся менее выраженными, но в случае повторного использования препарата аллергическая реакция развивается снова;
6. Чаще МА возникает при использовании пенициллина, сульфаниламидных препаратов, витаминов, тиазидных диуретиков, ингибиторов карбоангидразы [58].
Особую группу составляют так называемые псевдоаллергические реакции, которые в отличие от истинных аллергических реакций отсутствуют антитела и иммунные Т-лимфоциты. Эти реакции неспецифические и индуцируются различными агентами у предрасположенных больных, особенно длительно лечившихся различными препаратами [5,33,36]. Однако имеется большая группа лекарств различного происхождения и назначения, которые обладают свойствам вызывать такие реакции даже при первичном введении в организм: рентгеноконтрастные вещества, местные анестетики, опиаты, миорелаксанты, аспирин и многие другие [36,37,38,48].
При псевдоаллергии различные препараты, непосредственно соединяясь с рецепторами на базофилах и тучных клетках, а также других клетках иммунной системы, вызывают их дегрануляцию и выброс медиаторов – гистамина и лейкотриенов (таблица 1.4), которые запускают такую же аллергическую реакцию, как и в первом случае. При этом клинические проявления истинной и псевдоаллергических реакций однотипны [29]. Только эффект, в отличие от аллергических реакций, зависит от дозы использованного препарата [33,58,83].
Таблица 1.4 Механизм псевдоаллергических реакций на лекарства
| Механизм | Препарат |
| Выброс медиаторов тучных клеток (гистамин – либерация) | Декстран, полимиксин В, ренгенконтрастные вещества, опиаты, тубакурарин, триметафан, десферал |
| Влияние на обмен арахидоновой кислоты | НПВС |
| Активация комплемента | γ-глобулин, сироватки (иммунизация),ренгенконтрастные вещества |
| Цитотоксическая дегрануляция | Хинин |
| Активация кининовой системы | НПВС, местные анестетики |
| Освобождение нейротрансмиттеров (регуляторных пептидов) | Глутамат, эритрозин |
| Возбуждение вегетативных рецепторов | Метабисульфат,местные анестетики |
| Нарушение всасывания (утилизации) | Лактоза, глютен |
При введение больших доз этих препаратов, особенно быстро внутривенно, у больных появляется гиперемия и зуд кожи, крапивница, головная боль, снижается артериальное давление. У больных на бронхиальную астму и аллергический ринит наблюдается обострение. Если препарат вводится подкожно, на месте инъекции образуется отек и гиперемия, и сопровождается зудом. Что касается опиатов, то доза, необходимая для клинических проявлений гистаминолиберации, достигается в клинической практике редко.
Псевдоаллергические реакции могут напоминать IgE-зависимые аллергические реакции, но при этом не выявляются специфические IgE-антитела и нет предварительной гиперчувствительности. Такие реакции могут вызываться как медикаментозными препаратами, так и фармакологически неактивными дополнительными субстанциями и иметь только две стадии развития:
1. Патохимическую;
2. Патофизиологическую.
Дифференциация этих двух типов аллергических реакций имеет большое значение для лечения больного, особенно когда идется о специфической гипосенсибилизации. К псевдоаллергическим процессам следует отнести те, в развитие которых ведущую роль играют те медиаторы, что образуются в патохимической стадии истинных аллергических реакций [58].
В таблице 1.5 приведены критерии, позволяющие определить характер возникшего осложнения [63].
В развитие псевдоаллергических реакций особенную роль играют такие медиаторы как гистамин, лейкотриены, продукты активации комплемента (альтернативный путь), каликреинкининовой системы [36,58]. Они образуются вследствие непосредственно повреждающего влияния многих факторов, включая и те, которые могут быть аллергенными.