Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т, д.).
Г) Неадекватность
Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и, в результате, страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.
Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что симптомные личностные черты он может оценить как «гипоманиакальные». Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.
Пациент не всегда обращается к врачу как к человеку, от которого он ждет помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение со своей семьей, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.
Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ и форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяются открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.
А) Открытая техника
Открытая техника подразумевает, что вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент-центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, но допускается и директивная техника. В этом случае вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете «Что еще вас беспокоит?»
Б) Направленная техника
Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходима тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, который отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающему это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичного или даже «алогичного» на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.
В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать исходя из наблюдений поведения пациента.
В) Техника прояснения
Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть, на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т.д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.
Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента именно в данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и дает им номер своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить «строгое» лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах, задача которых — прояснить проблемы неправильного отношения к больным, переживание чувства вины врачом в результате неточного диагноза и другие вопросы отношений между врачом и пациентом. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.
2.2.2.1. Игнорирование и девальвация
Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания. То есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.
При данной беседе с пациентом, высказывающим идеи величия, тактика первоначальной девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной «скачке идей».
Девальвация может быть даже научно обоснована, так некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют свои убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером. Иногда необходима девальвация отношения к пациенту его родственников, которые нередко сами являются психически больными. В этом случае они могут настаивать на более продолжительной госпитализации или преждевременной выписке, назначении «экзотических» препаратов, психоэнергетических воздействиях.
2.2.2.2. Конфронтация
Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип «суровой доброты» и контроля.
Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.
2.2.2.3. Преувеличение
На ранних стадиях болезней зависимости при формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых «может плохо кончиться». Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.
2.2.2.4. Повышение статуса переживаний
Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию бреда. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.