Смекни!
smekni.com

Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм) (стр. 28 из 33)

внедрена в практику схема организации указанной службы, которая вводилась поэтапно и функционирует с 1988 года. Она складывается из поликлинического звена, специализированного стационара иммунологического профиля, лаборатории клинической иммунологии,

кафедры клинической иммунологии и аллергологии СГМА.

На сегодняшний день схема строения службы клинической иммунологии выглядит следующим образом.

Рис. 1

Схема организации службы клинической иммунологии и аллергологии в областном центре

--------------------¬ г=======================¬ ------------------¬

¦Главный специалист +-----¦ ¦--------+ Подготовка ¦

¦области ¦-----¦ ВЫСШЕЕ ЗВЕНО ¦ ¦ кадров ¦

L--------------------¦ ---¦ ¦ L------------------

--------------------¬¦ ¦ -¦ ¦-------------------¬

¦Консультативный +- ¦ ¦L======T========T=======- ¦

¦центр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-------------------- ¦ ¦г======¦========¦=======¬ -----------+------¬

--------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦

¦СТАЦИОНАР +--- ¦¦ ПЕРВИЧНОЕ ЗВЕНО ¦ ¦ Р Н О И ¦

L-------------------- ¦¦ ¦ ¦ ¦

--------------------¬ ¦¦ ¦ L------------------

¦Областная +-----L==T========T========T==-

¦лаборатория ¦ ¦ ¦ ¦

L-------------------- ---- ¦ L----------------¬

---------------------------+-------¬ --------------+------------¬

-----------+-------------¬ ¦Городская детская ¦ ¦ЦРБ (иммунолог-аллерголог)¦

¦Городская поликлиника ¦ ¦поликлиника ¦ L---------------T-----------

¦для взрослых (иммунолог-¦ ¦(иммунолог- ¦ --------------+------¬

¦аллерголог) ¦ ¦ аллерголог) ¦ ¦Районная лаборатория¦

L------------------------- L------------------- L---------------------

Охарактеризуем подробнее каждое из звеньев указанной схемы.

ВЫСШЕЕ ЗВЕНО: 1. Главный специалист -врач-иммунолог-аллерголог

области (города)

2. Консультативный -врач-иммунолог-аллерголог

центр

3. Стационар -иммунологического профиля на

базе крупного многопрофильного

лечебного учреждения (област-

ная, городская больница) (врач-

иммунолог-аллерголог), либо

самостоятельное лечебное учрежде-

ние - центр клинической иммуно-

логии.

Центр должен включать (или иметь

тесные связи) с отделами фунда-

ментальной иммунологии, а также

иметь клинические отделы соответст-

вующих профилей, таких как аллер-

гологический, ревматологический,

терапевтический, педиатрический,

нефрологический, гематологический

и др. (рекомендации ВОЗ, 1993)

4. Областная

лаборатория - лаборатория клинической иммуно-

логии (врач-лаборант-иммунолог).

5. Звено обучения

и подготовки

кадров - кафедра клинической иммунологии

и аллергологии при медицинском ВУЗе

(преподавание общей иммунологии,

клинической иммунологии с аллерго-

логией, специализация через ин-

тернатуру, клиническую ординату-

ру, аспирантуру, циклы повышения

квалификации врачей, разработка и

внедрение новых методов диагности-

ки и лечения болезней иммунной

системы, научные исследования)

- подготовка среднего медицинского

персонала.

6. Отделение Российс- -научно-общественная и просвети-

кого научного об- тельская работа с врачами разных

щества иммунологов специальностей и населением

(РНОИ)

ПЕРВИЧНОЕ

ЗВЕНО: 1. Городские поликлиники - врач-иммунолог-аллерголог

(для взрослых и детей) (терапевт, педиатр)

2. ЦРБ - врач-иммунолог-аллерголог

(терапевт, педиатр)

3. Районная лаборатория - врач-иммунолог-лаборант

6.1 Н о з о л о г и ч е с к и е ф о р м ы, в х о д я щ и е в к о м п е т е н ц и ю в р а ч а-и м м у н о л о г а-а л л е р г о л о г а.

Одним из основополагающих вопросов в организации службы клинической иммунологии, на наш взгляд, является вопрос о той нозологической нише, которую может занять клинический иммунолог-аллерголог. При решении этого вопроса, мы исходили из того, что с

введением новой специальности, ни в коей мере не должна быть разрушена сложившаяся аллергологическая служба, а наоборот, опираясь на этот богатейший опыт следует стремиться к логическому развитию, а не противопоставлению этих специальностей.

В настоящее время перечень основных форм иммунопатологии включает пять групп заболеваний, протекающих как на фоне недостаточности иммунной системы, так и с избыточным реагированием:

1. Иммунодефициты (врожденные и приобретенные).

2. Аллергические заболевания.

3. Аутоиммунные болезни.

4. Иммунопролиферативные расстройства (опухоли иммунной системы).

5. Болезни иммунных комплексов.

Претендовать на работу с больными столь разных нозологических форм клинический иммунолог общего профиля не может по той простой причине, что традиционно сложились специальности онкологов, гематологов, ревматологов, эндокринологов и др. В рамках

этих специальностей также диагностируют, клинически наблюдают и лечат больных с иммунопролиферативными и аутоиммунными заболеваниями.

Клинический иммунолог общего профиля должен разбираться в основах иммунопатологии и иммунодиагностики данных заболеваний, однако лечение больного проводит соответствующий узкий специалист параллельно с врачом-иммунологом.

В настоящее время намечается тенденция формирования двух направлений в пределах специальности иммунолог-аллерголог: иммунолог-аллерголог общего профиля и иммунолог, занимающийся иммунопатологией в пределах нозологических форм: иммуногематолог,

иммуноэндокринолог и т.д.

Практика показала, что основным контингентом больных, с которыми должен работать иммунолог-аллерголог общего профиля, являются больные с иммунодефицитами и аллергопатологией. Исходя из этого, а также с учетом практических потребностей

здравоохранения, мы предлагаем разделение известных форм иммунопатологии на две большие группы:

1. Болезни и синдромы, диагностика, лечение, диспансеризация и профилактика которых полностью находятся в ведении иммунолога-аллерголога:

1) Врожденные иммунодефициты (Т-клеточные, гуморальные,

эффекторных факторов защиты, комбинированные).

2) Аллергические заболевания (бронхиальная астма,

поллинозы, крапивница, пищевая аллергия,

атопический дерматит и др.).

2. Болезни и синдромы, диагностика, диспансеризация и профилактика которых частично находятся в ведении иммунолога-аллерголога, а лечение проводится в комплексе с другими специалистами:

1) Приобретенные (вторичные) формы иммунодефицитов,

проявляющиеся болезнями-масками и возникающие под

действием тех или иных причин (инфекционные

заболевания, опухоли, стрессы, хирургические

операции, травмы, массивные кровопотери, лучевое

воздействие, нарушение питания и др.).

2) Аутоиммунные заболевания.

3) Иммунопролиферативные заболевания (опухоли иммунной

системы с нарушением Т-, В-лимфоцитов, моноцитов,

моноклональной гаммапатией).

Достаточно ясное осознание необходимости подобного разделения пришло с опытом практической работы. Такое разделение дало нам ряд преимуществ. Во-первых, четко очерченный перечень нозологических форм, где клинический иммунолог-аллерголог играет

роль основного лечащего врача и не вступает в конфликтные взаимоотношения с другими специалистами.

Во-вторых, перечень аллергопатологии, диагностикой и лечением которой занимается клинический иммунолог-аллерголог оказался несколько шире, чем у аллергологов.

Этот перечень включает в себя также инфекционно-аллергическую бронхиальную астму, нейродермит, атопические синдромы при врожденных формах иммунодефицитов (синдром Вискота-Олдрича, селективная недостаточность Ig A, синдром Луи-Бар) и т.д.

В третьих, выделение II группы иммунопатологии, где клинический иммунолог-аллерголог выступает в роли консультанта, а не основного лечащего врача, дает основание для плодотворного сотрудничества с врачами специализированных стационаров.

В качестве сравнения нам хотелось бы привести перечень состояний, входящих в компетенцию клинического иммунолога, разработанный экспертами ВОЗ, Международного общества иммунологов, Международной ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов и

представленный в качестве официального документа в 1993 году.

О с н о в н ы е п р и м е р ы и м м у н о п а т о л о г и ч е с к и х с о с т о я н и й в р а м к а х к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г и и.

I. Иммунодефицитные заболевания:

- врожденные иммунодефициты,

- ВИЧ-инфекция,

- вторичные иммунодефициты (рак, лейкемия, пересадки органов и костного мозга, нарушения питания).

II. Аллергические болезни:

- аллергия к пыльце, шерсти животных, к другим экзогенным аллергенам, инсектная, пищевая, лекарственная.

III. Иммунологические заболевания с вовлечением респираторной системы:

- аллергический ринит, сенная лихорадка,

- бронхиальная астма,

- фиброз легких и связанные с ним нарушения.

IV. Системные заболевания соединительной ткани:

- синдромы васкулитов, включая грануломатоз Вегенера,

- СКВ,

- ревматоидный артрит,

- анкилозирующий спондилит,

- склеродермия,

- дерматомиозит,

- синдром Шегрена и др.

V. Иммунные эндокринопатии:

- аутоиммунный тиреоидит,

- аутоиммунный злокачественный диабет (1 тип),

- аутоиммунная первичная надпочечниковая недостаточность, - аутоиммунные полиэндокринопатии.

VI. Иммунологические заболевания с вовлечением гематопоэтических систем:

- аутоиммунная гемолитическая анемия,

- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура,

- пернициозная анемия,

- нарушения плазматических клеток и др.

VII. Иммунологические заболевания с вовлечением нервной системы:

- рассеянный склероз,

- миастения гравис и др.

VIII. Неопластические заболевания и иммунная система:

- лейкемия лимфоидная,

- неоплазия, ассоциированная с иммунным дефицитом.

IX. Иммунологические заболевания, включающие другие органы и системы:

- аллергический дерматит и другие иммунологически опосредованные дерматиты,

- иммунологически опосредованные болезни почек,

- иммунологически опосредованные болезни ЖКТ,

- болезни иммунных комплексов.