уровня здоровья факторам окружающей среды.
К базисным показателям относятся уровень сывороточного Ig А, содержание ЦИК, количество В-лимфоцитов, показатели фагоцитоза.
Следующий - 3-й этап эволюции подходов к оценке иммунограммы авторами расценивается как п а т о г е н е т и ч е с к и й.
Целесообразность такого подхода к оценке иммунной системы несомненна , так как он позволяет оценивать основные свойства иммунной системы: распознавание, активация, пролиферация, дифференцировка, регуляция.
Имеющиеся на сегодняшний день в арсенале клинической иммунологии методы исследования позволяют нам оценивать лишь некоторые из указанных выше свойств.
1.Распознавание:
- СКЛ (смешанная культура лимфоцитов);
- презентация антигена (?);
2. Активация:
- экспрессия HLA-DR-антигенов;
- экспрессия рецепторов для ИЛ-2 (CD25), трансферрина (CD71);
- определение цАМФ, цГМФ и других внутриклеточных мессенджеров (Са++ и т.д.).
3. Пролиферация:
- РБТЛ на ФГА, ЛПС, Кон А.
4. Дифференцировка:
- Ig G, М, А;
- Т-цитотоксические;
- продукция цитокинов.
5. Регуляция:
- СD-4;
- СD-8;
- синтез цитокинов макрофагами.
В перспективе авторами рассматривается и э т и о л о г и ч е с к и й этап, когда будет возможно оценивать нарушения в распознавании антигена, пролиферации и дифференцировки через молекулярно-генетические механизмы.
Перспективна (но в некоторых странах - Япония, США, Англия и другие) оценка состояния генов, ответственных за реализацию иммунных процессов (HLA-DR, Т-клеточный рецептор, аденозиндезаминаза и другие).
1.2 В а р и а н т ы и м м у н н о г о с т а т у с а.
Попытка выделить отдельные виды иммунного статуса больше оправдана с позиций практического врача-иммунолога, призванного ежедневно решать вопросы диагностики и терапии иммунопатологических состояний у больных с различными нозологическими формами.
На основе данных иммунологического обследования практически здорового населения разных территорий (56 городов, 19 территориальных регионов) по тестам 1 уровня предложена классификация возможных вариантов иммунного статуса для практически здорового
населения (Петров Р.В., Хаитов Р.М., Орадовская И.В., 1992):
1. Нормоиммунограмма - когда основные параметры иммунной системы соответствуют данным ВОЗ ( в основном Российская Федерация).
2. Иммунный статус с супрессией Т-клеточного иммунитета (жители Крайнего Севера, Краснодарского края, Семипалатинская область, Норильск).
3. Иммунный статус с супрессией В-клеток (Новокузнецк, Семипалатинск).
4. Супрессивный тип иммунного статуса со значениями всех параметров ниже средних норм (Семипалатинская область).
5. Иммунный статус с супрессией гуморального звена иммунитета (гг. Москва, Санкт-Петербург, Челябинск).
6. Равномерно активированный тип иммунного статуса с некоторой активацией клеточного и гуморального звена (г. Одесса).
7. Активированный профиль гуморального звена иммунного статуса при нормальных или несколько сниженных показателях клеточного иммунитета (гг. Ростов-на-Дону, Нижний Новгород, Караганда).
8. Смешанный тип иммуного статуса с супрессией клеточного и активацией некоторых показателей гуморального звена иммунитета (г. Армавир, Каракалпакия).
Следует отметить, что такое подразделение носит достаточно условный характер, но необходимо для решения практических задач при анализе иммунных показателей жителей различных регионов.
Таким образом, иммунологические исследования позволили выявить "иммунологический полиморфизм" населения и впервые создать вариант иммунологической карты для клинически здоровых лиц (цифровые показатели иммунограмм здорового человека см. прил.
табл.1.2 и 1.3 ).
Помимо иммунного статуса здорового человека с различными указанными выше вариантами выделяют также другие виды иммунного статуса ( на основании тестов I и II уровня):
Схема 1.1
-----------------T-------T-----T-----T-----T-------T----
Варианты иммунно-¦ Тлимф ¦ Тх ¦ Тс ¦ ИРИ ¦ Влимф ¦ Ig
го статуса: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------+-------+-----+-----+-----+-------+----
иммунодефицитный ¦ N ¦ N ¦ N ¦ ¦ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
аутоиммунный ¦ N ¦ N ¦ ¦ ¦ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
аллергический ¦ N ¦ ¦ N ¦ ¦ N ¦ N
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
онкологический ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
репродуктивный ¦ ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N
(статус беремен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ной женщины) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------+-------+-----+-----+-----+-------+----
Таким образом, клинический врач-иммунолог-аллерголог, анализируя целый ряд показателей иммунного статуса, имеет возможность выявить отдельные виды иммунопатологии. Этот раздел работы врача является по сути одним из важнейших, так как от
правильности и точности диагностики во многом зависит дальнейший успех в лечении тех заболеваний, в основе которых лежат нарушения функции иммунной системы.
Однако эти параметры должны быть рассмотрены достаточно критически и могут служить ориентиром, но не абсолютом для постановки диагноза, базирующегося также и на клинических проявлениях.
Оценка иммунного статуса - один из наиболее важнейших этапов в выявлении болезней человека, в основе которых лежат нарушения в иммунной системе, но не единственный.
Для постановки окончательного диагноза иммунопатологии, или заключения о роли иммунных нарушений в патогенезе различных заболеваний мы рекомендуем проведение следующих мероприятий:
1-й этап.
Анамнез:
- наследственная предрасположенность к иммунопатологии
(хронические, генерализованные инфекции; аутоиммунные и
аллергические заболевания; повышенная частота злокачественных
новообразований, соматические пороки развития);
- перенесенные инфекции, гнойно-воспалительные процессы
(частота, преимущественная локализация);
- неблагоприятные факторы внешней среды, работа и проживание
(постоянный контакт с химическими веществами, лекарствами,
биопрепаратами; воздействие радиации, магнитного поля,
высоких или низких температур, постоянных стрессовых
ситуаций);
- перенесенные интоксикации, хирургические вмешательства,
травмы, нарушения питания;
- длительная терапия: цитостатиками, лучевая и гормональная,
антибиотиками;
- принадлежность к группам риска (наркомания, половые
перверсии, хронический алкоголизм, курение);
- эпизоды аллергических реакций (сезонность, возраст,
аллергизирующий фактор);
- реакции на переливание крови и ее продуктов;
- патология беременности (бесплодие, выкидыши).
2-й этап.
Клиническое обследование:
- физикальное обследование органов и тканей иммунной системы:
лимфатических узлов, селезенки, миндалин (лимфоаденопатия,
спленомегалия, тимомегалия, локальная или генерализованная
гипер- или аплазия лимфоузлов, миндалин);
- хронизация соматического заболевания, лихорадка неясной
этиологии, необъясмнимая потеря веса, длительная диарея;
- кожные покровы (тургор, гнойничковые высыпания, экзема,
дерматит, новообразования);
- бронхолегочная система (воспалительные, обструктивные
процессы, бронхоэктазы, фиброз);
- слизистые оболочки и пазухи (кандидоз, изъязвления, сухость,
воспаление, гингивит, гайморит);
- пищеварительная и выделительная системы (воспалительные
процессы, дискинезия, гепатомегалия, патология
желчевыводящих, мочеполовых путей);
- нейроэндокринная система (воспалительные процессы
центральной и периферической нервной систем, эндокринопатии,
пороки развития);
- опорнодвигательный аппарат (воспалительные процессы суставов
и костей, деструкции, нарушение двигательной функции);
- сердечно-сосудистая система (кровоточивость, воспалительные
процессы, атеросклероз, тромбоз);
- типичные клинические проявления известных
иммунопатологических синдромов, злокачественные
новообразования.
3-й этап.
Лабораторное иммунологическое обследование:
а) Постановка тестов первого уровня:
- определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов,
Т-лимфоцитов и их субпопуляций (CD4+ и CD8+), В-лимфоцитов,
иммуноглобулинов основных классов (Ig M, Ig G, Ig A),
фагоцитоза нейтрофилов, общей гемолитической активности
сыворотки;
б) Углубленное иммунологическое обследование (тесты второго
уровня):
- оценка активации (экспрессия активационных маркеров, уровень
активированных лимфоцитов в крови);
- оценка пролиферации лимфоцитов (реакция бласттрансформации
на различные митогены, антигены), регуляторной активности;
- исследование эффекторной функции (естественные киллеры,
цитотоксические Т-клетки, продукция и рецепция
иммуноцитокинов);
- определение уровня общего и специфического Ig E;
- серологический анализ (аутоантитела к нуклеопротеинам,
эритроцитам, инсулину; ревматоидный фактор и др.;
сывороточные антитела к широко распростаненным и вакцинальным
антигенам стафилококка, кишечной палочки, дифтерии и т.д.;
иммунные комплексы, моноклональные белки, отдельные
компоненты комплемента, белки острой фазы,
раковоассоциированные белки, иммуноцитокины);
- аллергологическое обследование (кожные пробы немедленной и
замедленной гиперчувствительности, провокационные пробы,
общий и специфический Ig E и др.) по показаниям;
- типирование HLA антигенов, эритроцитарных антигенов;
- иммуногистохимический анализ биоптатов органов и тканей,
биологических жидкостей (слюны, смыва, спинномозговой
жидкости).
Оценку иммунного статуса проводят со следующими ц е л я м и:
1. Детальное исследование состояния здоровья.
2. Профессиональный отбор.
3. Контроль действия "факторов вредности".
4. Контроль цитостатической, иммуносупрессивной и иммуностимулирующей терапии.
5. Выявление генетически опосредованных дефектов иммунной системы.