При синдроме Луи-Бар имеет место поражение ЦНС, лимфоидной и эндокринной систем, кожи, слизистых оболочек, ЖКТ.
У 35-45% больных - умственное отставание. Заторможенность, адинамия, снижение памяти и внимания, снижение работоспособности, ограниченность интересов.
Заболевание начинается в раннем возрасте, но диагносцируется в 5-7 лет. В первые месяцы жизни у больных детей обнаруживают признаки иммунологической недостаточности, а именно:склонность к респираторным инфекциям, частые поражения бронхолегочной
системы, пиодермию, отит, пиелонефрит, синусит,конъюнктивит.
В результате многочисленных инфекций дети растут ослабленными, болезненными, отстают в физическом развитии.
Одним из патогномоничных симптомов является расширение мелких сосудов (телеангиэктазы) на конъюнктиве глазных яблок. Телеангиэктазы могут быть также локализованы на веках, ушных раковинах, скулах, носу, шее, конечностях, локтевых суставах и
подколенных ямках, даже на мягкой оболочке мозга, в мозжечке и подкорковых ганглиях.
Другим патогномоничным симптомом является атаксия. У больных детей отмечаются неустойчивая походка, неловкие и неуверенные движения, частые падения. Атаксия наиболее отчетливо проявляется в возрасте полутора-двух лет, когда дети начинают ходить.
При выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб наблюдается интенционное дрожание.
Отмечаются расстройства речи: невнятная, замедленная, с элементами скандирования. Поражение подкорковых ядер выражается в появлении гиперкинезов, гримасничанья.
Поза больного ребенка своеобразна: голова и плечи опущены, ноги согнуты в коленных суставах, руки немного согнуты в локтевых суставах, ротированы наружу. Больные малоподвижны, с бедной мимикой (амимия); поражает застывший "стеклянный" взгляд
ребенка.
В 50% случаев имеются нарушения функции черепных нервов. Чаще выявляются расстройства глазодвигательного, отводящего нервов, зрительного, тройничного, лицевого и языкоглоточного.
Кожа - сухая, тонкая, шероховатая, легко ранимая. На ней постепенно образуются трещины, особенно в углах губ. Этому способствует повышенная саливация. Часто имеет место экзема. На лице , шее, реже на ладонях и стопах обнаруживают фолликулярный
кератоз, придающий детям вид "старичков". На лице, туловище могут быть пятна цвета кофе с молоком.
Ногти слоистые, характерен неправильный рост и повышенная их ломкость. Практически у всех больных отмечаются дефекты десен и зубов ( серый цвет эмали, множественный кариес).
Отмечаются признаки нарушения пигментного обмена в виде участков депигментации на коже, ранней седины. Возможно облысение.
Лимфоидные органы: гипоплазия тимуса, уменьшены в размерах селезенка, небные миндалины, лимфатические узлы, аденоиды.
Иммунодефицит при синдроме Луи-Бар сопровождается развитием опухолей, в основном лимфоидного происхождения (лимфомы, лимфосаркомы, ретикулосаркомы).
При исследовании иммунного статуса можно выделить 4 типа иммунограмм:
- 42% - дефицит клеточного звена;
- 35% - клеточное + гуморальное звено;
- 13,5% - нормальные иммунные реакции;
- 10% - гуморальная недостаточность.
Лечение: комплексное, включающее заместительную терапию гормонами тимуса, иммуноглобулинами.
Прогноз: неблагоприятный. Больные редко доживают до 20 лет (хотя есть данные о выживании до 40 лет).
С и н д р о м В и с к о т т а-О л д р и ч а (экзема, тромбоцитопения)
Наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой, болеют только мальчики. Встречается с частотой 1:1млн. Время появления первых симптомов у ребенка колеблется от месяца со дня рождения до полутора лет жизни.
Основными проявлениями заболевания являются:
- атопический дерматит;
- геморрагический синдром;
- бактериальная инфекция кожи и слизистых с волнообразным течением (пиодермия, фурункулез, ринит, синусит,бронхит и т.д.);
- в последствии возникают аутоиммунные заболевания (орхит, увеит, гломерулонефрит).
Дифференциальный диагноз следует проводить с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
В иммунограмме наблюдается снижение уровня сывороточных IgM, IgG, и повышение IgA, IgE. Показатели РБТЛ снижены.
Лечение: корректоры Т- и В-звена иммунитета.
Прогноз чаще неблагоприятный из-за склонности к некупирующимся кровотечениям (носовым, почечным, кишечным, легочным) и к высокой частоте развития опухолей (лимфолейкозы и т.д.).
По неизвестным причинам у части больных с возрастом симптоматика ослабевает, но сохраняется тромбоцитопения.
2.1.3 П р е и м у щ е с т в е н н о к л е т о ч н ы е и м м у н о д е ф и ц и т ы
С и н д р о м Д и-Д ж о р д ж и (гипо-, аплазия тимуса)
Этиология до сих пор неизвестна. Чаще встречаются спорадические случаи. Если имеет место семейный случай, то предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования.
Интересно отметить тот факт, что возраст матерей больных детей превышал 30 лет. Не исключается экологический фактор, действующий в критический период развития эмбриона, когда из II-III глоточных карманов формируются тимус, щитовидная и паращитовидные
железы. Дефициты функции этих трех желез отражены в пестрой клинической картине.
Самый ранний симптом - судорожный (снижение Са++). Судороги могут являться причиной ранней смерти ребенка. В большинстве случаев имеются пороки развития сердечно-сосудистой системы. Чаще выявляется развернутая в правую сторону дуга аорты как при
тетраде Фалло. При внешнем осмотре в период новорожденности у ребенка обнаруживают гипертелоризм, гипогнатию, маленький рот, антимонголоидный разрез глаз, неправильно сформированные и низко посаженные уши.
Зачастую у ребенка имеются и другие пороки развития: атрезия пищевода, пороки развития почек и мочеточников, полых вен.
Основной причиной ранней гибели детей являются тяжело протекающие бактериальные инфекции: некротические пневмонии, колит, пиодермия, пиелонефрит, сепсис.
При иммунологическом исследовании можно установить резкое снижение реакций клеточного иммунитета и нормальный уровень сывороточных Ig G, М, А; Ig Е может быть повышен.
Если ребенок выжил до 5-летнего возраста, то по неизвестным причинам Т-клеточный иммунодефицит нивелируется.
При гистологическом исследовании лимфоидных органов выявляют опустошение Т-зависимых зон в селезенке и лимфоузлах, гипо- или аплазию тимуса.
Лечение: разработаны разные методики по пересадке комплекса тимус-грудина; заместительная терапия гормонами тимуса; симптоматическая терапия.
Прогноз: чаще неблагоприятный.
2.1.4 В р о ж д е н н ы е д е ф е к т ы ф а г о ц и т а р н о й а к т и в н о с т и н е й т р о ф и л о в
На сегодняшний день принято выделять 2 группы дефектов:
1. Нарушения миграции (хемотаксиса нейтрофилов)
2. Нарушение переваривающей способности фагоцитов.
Основными причинами дефектов миграции могут быть нарушение продукции хемоаттрактантов, повреждение самих нейтрофилов.
У новорожденных нередки случаи расстройств системы фагоцицитов, т.к. способность лейкоцитов отвечать на воздействие хемоаттрактантов у них в 4 раза ниже, чем у взрослых. Особенно заметны эти нарушения до двух-трех лет. В клинике преобладают
симптомы пиогенных инфекций кожи, слизистых, органов дыхания (пневмонии, абсцессы, гнойные плевриты, эмпиемы); практически у всех больных возникают отиты, часто поражены печень, почки, костная система. У многих детей выявляют заболевания пародонта и
множественный кариес.
Х р о н и ч е с к а я г р а н у л е м а т о з н а я б о л е з н ь (ХГБ).
Примером патологии переваривающей способности фагоцитов является хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ). В ее основе лежит наследственный дефицит нейтрофилов, не способных генерировать Н2О2 и другие активные радикалы. Характер наследования,
вероятно, аутосомно-рецессивный.
ХГБ может проявиться впервые как в раннем возрасте, так и во взрослом состоянии.
В основе клинической диагностики лежит обнаружение многочисленных воспалительных очагов как в коже, так и в любом другом органе. Чаще других поражаются легкие, где развивается затяжной гнойно-продуктивный процесс, сопровождаемый развитием
рубцовой соединительной ткани. Картина в легких - "инкапсулированные пневмонии", осложняемые абсцедированием и эмпиемой плевры.
Воспалительные гранулемы и абсцессы могут возникать в любом органе, причем они имеют выраженную тенденцию к слиянию.
При объективном осмотре больного одним из ранних признаков ХГБ являются гнойничковые инфильтраты в коже и экзематозный дерматит с типичной локализацией вокруг рта, ушей, носа. Гепатоспленомегалия, увеличение лимфоузлов наблюдаются при
прогрессировании заболевания. Частый признак - это изменения в костях в виде остеомиелитов мелких костей. Нередко гранулемтозный процесс приводит к утолщению костей, придавая им вид "вздутых".
ХГБ - это болезнь парадоксов. Возбудители инфекции - малопатогенные микроорганизмы: стафилококки, E. coli, протей, Candida alb., тогда как патогенные - стрептококки, менингококки и т.д. - фагоцитами больных разрушаются.
Лабораторно: лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ.
В иммунограмме: нарушения фагоцитоза, повышение уровня сывороточных IgА, IgМ, IgG.
Лечение: симптоматическое.
С и н д р о м Ч е д и а к а-Х и г а с и
Описан в 1943 году. Причины: нарушение подвижности фагоцитов и патология дегрануляции.
Основными клиническими симптомами являются: альбинизм (частичный, гипопигментация, полный) кожи, волос, глаз. Кожа пациентов очень чувствительна к солнечным лучам. Отмечаются светобоязнь, уменьшение слезоотделения, нистагм, помутнение роговицы,
инъецирование сосудов, обесцвечивание радужки.
Нередко выявляют спленомегалию за счет повышения скорости разрушения лейкоцитов. Повышение кровоточивости. В большинстве случаев у детей замедлено психическое развитие. Как и при других врожденных ИД резко повышена восприимчивость к бактериальным