Помимо лиц, страдающих указанными выше заболеваниями, зачастую к иммунологу направляют непонятных в диагностическом плане больных, трудно поддающихся традиционной терапии. Причем, это могут быть и онкобольные, больные с заболеваниями ЦНС,
эндокринной патологией. На долю таких "непрофильных" больных приходится примерно 3-6% от общего числа пациентов.
Диаграмма 6.2.
Структура основных иммунопатологических синдромов по данным первичной обращаемости
%
+75
¦
¦ 60
¦ -----¬
¦ ¦----¦ 52
+50 ¦----¦ -----¬
¦ ¦----¦ ¦----¦
¦ ¦----¦ 32 ¦----¦
¦ ¦----¦ -----+----¦
¦ ¦----¦26 ¦----¦----¦
+25 ¦----+----¬ ¦----¦----¦
¦ ¦----¦----¦10 ¦----¦----¦ 10
¦ ¦----¦----+----¬ ¦----¦----+----¬
¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 2 ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 4
¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬
L-----+----+----+----+----+----+------+----+----+----+----+----+-----------
1989 1993 годы
Синдромы:
-----¬ -----¬ -----¬
¦----¦- инфекционный ¦----¦- аллергический ¦¦¦¦¦¦- аутоиммунный
L----- L----- L-----
------¬
¦----¦- лимфопролиферативный ¦ ¦- другие
L----- L------
Особенностью работы иммуноаллерголога в поликлинике является назначение длительных прерывистых курсов иммунотерапии. В силу этого врач приглашает пациентов на повторный осмотр. Таким образом, больные на приеме у врача делятся на первичных и
повторных. На протяжении последних пяти лет процент первичных больных составляет в среднем 66-68% и практика показала, что это соотношение очень стабильно.
Анализируя работу педиатра-иммунолога-аллерголога за последние 3 года и сравнивая данные двух разных поликлиник следует отметить, что показатели их работы почти одинаковы. Это свидетельствует, по-видимому, о том, что указанные специалисты заняли
определенную нишу в здравоохранении, работают в тесном контакте с другими специалистами, а результатом их деятельности становится оздоровление часто болеющих детей, успешная вакцинация по индивидуальным схемам, выявление врожденной иммунной
недостаточности и т.д.
Оказалось, что распределение детей, впервые обратившихся к педиатру-иммунологу, по возрасту следующее: дети до 1 года составляют от 8 до 11%; от 1 года до 3 лет - 30-31%; от 4 до 7 лет - 36-40%; старше 7 лет - 17-23%.
Таким образом, основная возрастная категория детей, нуждающихся в консультации и лечении у иммунолога - это дети от 1 до 7 лет (67-71%).
Что касается распределения по основным группам иммунопатологии у детей, то оказалось, что на долю разных иммунопатологических синдромов приходится разный процент первичных обращений.
В среднем ситуация следующая:
- дети с аллергическим синдромом - 40-45%;
- с инфекционным синдромом - 26-33%;
- с лимфопролиферативным - 4-8%;
- с аутоиммунным - 0,5-1,0%;
- с подозрением на врожденную иммунную недостаточность - 3,5-6%;
- другие синдромы - 1-2%.
Ниже приведен перечень некоторых нозологических форм, с которыми врачи-педиатры направляют детей на консультацию к иммуноаллергологу.
Аллергический синдром представлен следующими заболеваниями: экзема, атопический дерматит, пищевая аллергия, экссудативно-катаральный диатез, крапивница, отек Квинке, нейродермит, поллиноз, аллергический ринит, холодовая аллергия, респираторные
аллергозы, бронхиальная астма, лекарственная аллергия, реакции на укусы насекомых и т.д.
Очень большую и разнообразную группу составляют заболевания, объединяемые в так называемый инфекционный синдром: частые ОРВИ, повторные пневмонии, рецидивирующий фурункулез, герпес, гнойный лимфаденит, рецидивирующие гнойные отиты, синуситы,
инфекции мочевыводящих путей, хронический колит, повторные ангины и т.д.
Зачастую направляются дети с аномалиями конституции, нарушениями обмена веществ (ожирение, истощение), патологией желудочно-кишечного тракта.
В детской практике процент направляемых для консультации детей с аутоиммунной патологией очень незначителен, тогда как лимфопролиферативный синдром встречается значительно чаще. Это, в основном, дети с тимомегалией, лимфоаденопатиями.
Одной из особенностей работы педиатра-иммунолога-аллерголога является организация и проведение иммунологической комиссии. В соответствии с эпидемиологической ситуацией и необходимостью иметь максимум защищенных от тяжелых инфекций детей,
педиатр-иммунолог должен ставить своей целью как можно более широкий охват детей прививками. В этой связи возрастает роль индивидуальных схем вакцинации детей, имеющих те или иные виды иммунопатологии. На иммунолога ложится важная обязанность
подготовить ребенка к вакцинации и провести ее с наименьшими побочными реакциями и осложнениями. Главное - это сопоставить риск вакцинации и риск возникновения тяжелых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит и др. с возможными последствиями) у
ослабленных детей с иммунной патологией.
В итоге всю работу педиатра-иммунолога-аллерголога можно свести к такой цели, как выявление иммунопатологии у детей и, по возможности, их иммунокоррекция и иммунореабилитация с последующей вакцинопрофилактикой.
Что касается процента первичных больных, то у педиатра-иммунолога этот показатель также достаточно стабилен и в течение ряда лет составляет 65-75%.
Одним из важных моментов в организации новой специализированной поликлинической службы является расчет нагрузки на врача иммуноаллерголога. Нагрузка на врача проанализирована нами на основе 5-летнего опыта практической работы. Учитывалась
многопрофильность принимаемых амбулаторно больных, участие врача в проведении и контроле диагностических и лечебных манипуляций. Практика показывает, что оптимальное время для приема первичного больного должно быть не менее 40, а повторного - 20
минут. Исходя из установленного нами достаточно стабильного процента приема первичных и повторных больных (соответственно 61-73% и 27-39%), мы рассчитали среднюю нагрузку на врача-иммунолога-аллерголога. Эта нагрузка колеблется от 1,9 до 2,08 больных
в час.
Нами рассчитана также с учетом сложившейся на сегодняшний день ситуации и всех вышеуказанных показателей потребность во врачах клинических иммунологах-аллергологах первичного звена. Установлено, что на 10 тыс. взрослого населения требуется 0,2
ставки, а на 10 тыс. детского - 0,5 ставки врача.
6.3 О р г а н и з а ц и я р а б о т ы о т д е л е н и я к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г и и и а л л е р г о л о г и и н а б а з е м н о г о п р о ф и л ь н о й б о л ь н и ц ы.
Учитывая тот факт, что подобных отделений пока лишь единицы, мы позволим себе остановиться на анализе некоторых сторон деятельности.
Иммуноаллергологический стационар функционирует с декабря 1992 года на базе многопрофильной городской больницы, рассчитан на 10 коек и работает по типу дневного стационара. Больные находятся в боксированных палатах, что дает возможность
многопрофильной госпитализации. Здесь же развернут консультативный прием больных специалистами кафедры клинической иммунологии и аллергологии.
Прежде всего следует отметить, что заболевания, с которыми больные направляются в данный стационар на первый взгляд кажутся несовместимыми в рамках одного лечебного подразделения: от синдрома Луи-Бар до рецидивирующего отека Квинке и поллиноза, от
лимфоаденопатии до ХНЗЛ, от лекарственной аллергии до синдрома гипоиммуноглобулинемии.
Но это только на первый взгляд, пока не будут сформулированы цели и задачи госпитализации в отделение подобного профиля. А их несколько, и все они согласованы с перечнем нозологических форм, входящих в компетенцию врача-иммунолога-аллерголога. Более
того, госпитализация в отделение производится лишь по направлению иммуноаллерголога поликлиники.
Цели госпитализации:
1) диагностика врожденной иммунной недостаточности путем комплексного клинико-иммунологического исследования;
2) разработка плана иммунореабилитации больного и проведение комплекса лечебных манипуляций (внутривенные вливания, физиотерапевтические мероприятия, подбор иммунотерапевтических средств и т.д.);
3) диагностика и лечение в острый период среднетяжелых и тяжелых форм аллергических заболеваний;
4) проведение специфической иммунотерапии (СИТ) ускоренным методом;
5) проведение интенсивной многокомпонентной иммунотерапии больным с разными формами вторичной иммунной недостаточности в сочетании с лечением (по возможности) основной патологии, вызвавшей иммунодефицит, либо после устранения причины.
Анализ результатов проделанной за год работы показал, что врач специализированного стационара имеет дело с больными практически всех групп иммунопатологических состояний.
Таблица 6.1
Процентное распределение больных стационара по основным иммунопатологическим синдромам (по данным за 1993 г.)
---------------T--------------------T------------------------
Синдромы ¦ Процент больных ¦ Средний койко-день
¦ ¦
---------------+--------------------+------------------------
1. Инфекцион- ¦ 29,21 ¦ 14,4
ный ¦ ¦
¦ ¦
2. Аллерги- ¦ 56,44 ¦ 17,4
ческий ¦ ¦
¦ ¦
3. Лимфопро- ¦ 1,99 ¦ 11,0
лиферативный ¦ ¦
¦ ¦
4. Аутоиммун- ¦ 4,95 ¦ 15,6
ный ¦ ¦
¦ ¦
5. Врожденные ¦ 7,43 ¦ 16,6
иммунодефици- ¦ ¦
ты (предпола- ¦ ¦
гаемые и ус- ¦ ¦
тановленные) ¦ ¦
---------------+--------------------+------------------------
Обращает на себя внимание, что именно в стационарных условиях концентрируется основная масса больных с подозрением на врожденную иммунную недостаточность, а также с преобладанием различных форм аллергопатологии.
Таблица 6.2
Работа иммуноаллергологической койки за 1993 год
---------T------T------T-------T------T--------T---------T------T----------¬
¦Поступи-¦Выбыло¦Умерло¦Число ¦Число ¦Средняя ¦Средняя ¦Оборот¦% выполне-¦
¦ло ¦ ¦ ¦прошед-¦койко-¦длитель-¦занятость¦койки ¦ния плана ¦
¦ ¦ ¦ ¦ших ¦дней ¦ность ¦койки ¦ ¦по койко- ¦
¦ ¦ ¦ ¦больных¦ ¦пребыва-¦ ¦ ¦дням ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+----------+