Анализ и обобщение информации о случаях медикаментозной аллергии (стр. 10 из 17)
Рис1.5 . Крапивница вызванная седуксеном
В связи с расширением сосудов, особенно посткапиллярных венул, и повышением их проницаемости под влиянием медиаторов наблюдается отек сосочкового слоя дермы и появление эритематозных высыпаний. Они выступают над поверхностью кожи и представляют собой волдыри диаметром от нескольких миллиметров до 10 см (гигантская крапивница). В начале волдыри розового или красного цвета, но по мере накопления экссудата и сдавления капилляров бледнеют. В центре их отечная жидкость может отслаивать эпидермис и образуется пузырь. В случае обратного развития элемента центр пузыря угасает и он приобретает кольцевидную форму (кольцевидная крапивница). При диапедезе эритроцитов экссудат может приобретать геморрагический характер, а на месте пузырей при их инволюции образуются пигментные пятна. Элименты могут локализоваться и изолировано на лице, руках или туловище, но при прогрессирующем варианте постепенно возникают на свободных участках тела, приобретая генерализованный характер. В других случаях крапивница сразу становится первичного генерализованной, тогда чаще образуются пузыри, которые при слиянии вызывают отслойку значительных участков эпидермиса. Такой вариант иногда прогрессирует в токсикодермии типа синдромов Стивенса-Джонсона и Лайелла. Высыпания могут быть и на слизистых оболочках ротовой полости и ЖКТ.
Развитие аллергических крапивниц, как правило, обусловлено контактом больного с соответствующими аллергенами. Острая крапивница продолжается от нескольких часов до 3-4 суток (рис. 1.5). В случае продолжения процесса и появления новых элементов крапивница приобретает подострое течение.
Когда крапивница продолжается более 5-6 недель, ее считают хронической рецидивирующей. Она обычно поддерживается теми или другими аллергенами. Наряду с уртикарными возникают папулезные элементы, находящиеся на различных стадиях развития. Отмечается сильнейший зуд, и при расчесах могут появляться гнойничковые элементы. Сыпь становится полиморфной. Хроническая крапивница носит нередко длительный упорный характер и продолжается многие годы. Эффективность антигистаминных препаратов постепенно снижается, нередко на них и другие лекарства возникают аллергические реакции.
Аллергический отек Квинке часто сопровождает крапивницу, хотя может появляться и без нее (рис. 1.6). Он отличается тем, что отечная жидкость скапливается в более глубоких слоях кожи, пропитывая дерму и подкожную клетчатку и даже мышцы, и не распространяется на эпидермис. В течении нескольких минут образуется различных размеров бледный плотный незудящий инфильтрат. При надавливании на него не остается ямки. Он сохраняется несколько дней, после чего подвергается обратному развитию. Обычно он возникает в местах расположения рыхлой соединительной ткани, богатой тучными клетками: веки, губы, мошонка, слизистая рта, языка, гортани и др. Опасен отек гортани, так как может вызывать асфиксию. При его появлении отмечаются беспокойство, нарастающая осиплость голоса, кашель, затрудненное шумное стридорозное дыхание, цианоз кожи. В легких случаях отек умеренный и продолжается от часа до суток, после чего состояние улучшается. В тяжелых случаях отек распространяется на трахеальное дерево, присоединяется удушье, развивается асфиксия.
Рис.1.6 . Отек Квинке
Отек Квинке может локализироваться в различных органах. При отеке слизистой ЖКТ иногда возникает кишечная непроходимость. Характерны тошнота и рвота, острые схваткообразные боли в животе, метеоризм, усиление, а позже ослабленная перистальтика кишечника. Обратное развитие отмечается профузным поносом.
Крапивница и отек Квинке часто сопровождают другие, более тяжелые проявления аллергии, при сывороточном синдроме она сопровождается лихорадкой, выраженной артралгией, лимфаденопатией и протеинурией, развивается по иммунокомплексному механизму в ответ на введение некоторых препаратов, чаще пенициллинов, цефаклора и миноциклина [36,37,38].
Аллергические медикаментозные токсидермии (АМТ), частично напоминающие другие дерматозы. В числе АМТ, не укладывающихся в картину токсидермического синдрома или другого заболевания, чаще встречается экзематоидная, при которой элементы сыпи ничем не отличаются от таковых при экземе. Выделяют так называемый "синдром бабуина", когда в ответ на внутримышечную инъекцию в ягодичной области развивается экзематоидная АМТ, с сыпью, симметрично расположенной и захватывающей ягодицы, реже локти, боковую поверхность шеи, подкрыльцовые впадины и периорбитальную область. Вызывают такие реакции сульфаниламиды (гипогликемические средства), аминофиллины, некоторые антибиотики.
К лифоматоидным АМТ относят сыпи, напоминающие лимфомы, т.е. медикаментозные псевдолимфомы. Клинический дифференциальный диагноз приходится проводить с грибковым микозом, кожной лимфоцитомой, фолликулярным муцинозом. Эту форму АМТ вызывают дифенин, БКК, ИАПФ, антигистаминные средства и бензодиазепины.
Под склеродермоидноными АМТ понимают медикаментозные сыпи, напоминающие кожные проявления системной склеродермии или очаговую склеродермию. Последние, в частности, могут развиваться в местах инъекций таких препаратов, как кортикостероиды, витамин К, гепарин. Прочие очаговые сыпи наиболее часто вызывают бромкриптин, препараты лития, вальпроат натрия, системные – алкалоиды (препараты спорыньи).
Аллергические медикаментозные токсидермии, полностью соответствующие известным дерматозам. К таковым относятся группы буллезных медикаментозных дерматозов, коллагенозов, а также красный волосяной лишай и синдром Свита. Клиническая и гистологическая картина данных разновидностей АМТ полностью соответствует идиопатическим формам заболеваний. Медикаменты вызывающие эти сыпи, представлены в таблица 1.10.
Таблица 1.10 Основные препараты, вызывающие буллезные АМТ и медикаментозные коллагенозы, псориаз и синдром Свита
| Заболевания | Препараты |
| Пузырчатка | Каптоприл, пеницилламин, соли золота, пенициллины, цефалоспорины, нифедипин |
| Буллезный пемфигоид | Сульфаниламиды (сульфасалазин и др.), фуросемид, пенициллины, пенициламин |
| Поздняя кожная порфирия | НПВС, фуросемид |
| Красная волчанка | Гидралазин, гризеофульвин, пероральные контрацептивы, психотропные средства |
| Дерматомиозит | Гидроксил-мочевина, НПВС, пеницилламин, карбамазепин, БЦЖ |
| Псориаз | ИАПФ, противомалярийные средства, литий, клофелин,β-адреноблокаторы, НПВС |
| Синдром Свита | ГМ-КСФ, гидралазин, миноциклин |
В основе этих заболеваний лежат те же иммунологические процессы, что и при их идиопатических формах. Так, при медикаментозных буллезных дерматозах при прямой иммунофлюоресценции в коже обнаруживают антитела классов IgA и IgG, при красной волчанке – иммунные комплексы, в крови – антинуклеарные антитела.
В целом, медикаментозные варианты перечисленных заболеваний склонны к разрешению, самостоятельно или при лечении, что нехарактерно для идиопатических вариантов. В таких случаях классификация затруднительна, поскольку неясно, следует ли считать данный случай медикаментозной формой известочного дерматоза, или только похожей на него разновидностью АМТ [36].
При введении больным в одно и то же место (обычно в ягодичную область) ряд медикаментов (пенициллин, стрептомицин, инсулин, витамин В12 и др.) возникают местные аллергические осложнения типа феномина Артюса-Сахарова.
Начальные симптомы осложнения (зуд и гиперемия кожи вокруг места введения препарата, уплотнение в ягодичных областях и выраженная болезненность инъекций) появляются через 2-3 или даже 7-12 дней после начала терапии препаратом. Если своевременно не прекратить лечение, то инфильтраты увеличиваются в размерах, становятся резко болезненными. Отмечается гиперемия кожных покровов с последующим развитием местного некроза. Повышается температура тела до субфебрильных цифр. В мягких тканях формируется гранулема, склонная к абсцедированию и образованию свищей.
При типичном феномене Артюса различают две стадии: сосудистая, для которой необходимо только повреждающее действие комплекса антиген-антитело (в ее механизме участвуют процессы освобождения гистамина); клеточная пролиферативная стадия развития, для механизма которой характерно участие лимфоцитов крови (она развивается по типу аллергических реакций замедленного типа).
Гиперемия кожи вокруг места инъекции может быть единственным симптомом феномена Артюса-Сахарова и служит первым сигналом к отмене препарата [36].
1.2.5 Методы диагностика
В процессе диагностики необходимо:
1. Определить является ли заболевание аллергическим;
2. Установит природу действующего аллергена и механизм развивающейся реакции. Поэтому на первом этапе по существу приходится решать дифференциально-диагностические задачи между лекарственной аллергией и аутоиммунными, инфекционными и паразитарными заболеваниями, в основе которых лежат тоже гиперергические реакции. На втором этапе (а иногда одновременно), когда установлен аллергический характер заболевания, выясняют его связь с определенным препаратом-аллергеном, вид и механизм аллергии. Параллельно проводится разграничение между аллергическими и псевдоаллергическими реакциями [36].