При невозможности полностью исключить ОКН проводят тест с маннитолом. В течение 3-5 мин вводят 20% раствор маннитола, 1,5 мл/кг, в/в. Если через час диурез достигает 50 мл/ч, вводят еще 50 мл в течение 3 мин. Если после этого диурез превышает 50 мл/ч, переходят на инфузию 10% раствора маннитола, поддерживая диурез на уровне 100 мл/ч. Если диуретического ответа на маннитол нет, то вероятен ОКН.
При преренальной ОПН, осложнившей нефропатию беременных, мочегонные противопоказаны. Необходима корригирующая гиповолемию инфузионная терапия.
При гепато-ренальном синдроме вместо петлевых диуретиков и маннитола назначается верошпирон (до 400 мг/сут.), допамин, малые дозы (β-блокаторов, антагонисты АДГ (дифенин, карбонат лития, демеклоциклин), ингибиторы NO-синтетазы (метиларгинин). Используется реинфузия концентрированной асцитической жидкости, водная иммерсия.
6.4 Лечение ренальной ОПН
Принципы лечения ренальной ОПН:
I. Этиологическая
1. Антибактериальная, противовирусная: при ОПН в рамках сепсиса, СПИДа, ОВГ, пиелонефрита, ОТИН инфекционной этиологии.
2. Экстракорпоральная (ГФ, ПФ, ГС): для удаления экзотоксинов, бактериального эндотоксина, лекарств и рентгеноконтрастных препаратов, свободного миоглобина, НВ, парапротеинов, криоглобулинов, антител к БМК, к цитоплазме нейтрофилов, факторов коагуляции.
II. Патогенетическая
1. Иммунодепрессивная: при лекарственном ОТИН, первичном и вторичных БПГН, системных васкулитах.
2. Гипотензивная: при злокачественной гипертонии.
3. Аллопуринолом при острой мочекислой нефропатии.
4. Интенсивная ощелачивающая: при острой внутриканальцевой обструкции, при подагре, миеломе, рабдомиолизе, гемолизе, передозировке сульфаниламидов, метотрексата.
5. Рекомб. гормоном роста, IGF-I: при неконтролируемом гиперкатаболизме.
III. Симптоматическая
1. Лечение инфекционных осложнений.
2. Коррекция гипергидратации.
3. Лечение геморрагических осложнений.
В первые 2-3 сут. ОПН — при отсутствии полной анурии и гиперкатаболизма оправдана попытка консервативной терапии: высокие дозы фуросемида, допамин. Восстановление диуреза достигают в 25-30%.
Для лечения внутриканальцевой обструкции при миеломной болезни, острой мочекислой нефропатии, рабдомиолизе, массивном внутрисосудистом гемолизе показана непрерывная, до 60 ч интенсивная инфузионная ощелачивающая терапия, включающая маннитол (10% раствор 3-5 мл/кг/ч) с изотоническим раствором хлорида натрия, бикарбоната натрия и глюкозы, 400-600 мл/ч и фуросемид (30-50 мг/кг). Такая терапия позволяет поддерживать диурез на уровне 100-200 мл/ч, рН мочи 6,5, что не допускает прогрессирования внутриканальцевой обструкции и обеспечивает растворение патологических цилиндров и кристаллов с выведением свободного миоглобина, гемоглобина, мочевой кислоты.
6.5 Лечение отдельных вариантов ренальной ОПН
При отдельных вариантах ренальной ОПН консервативную терапию дополняют специальными методами лечения.
Антибиотики и специфические антибактериальные иммуноглобулины (сандоглобулин и др.) показаны при гнойном пиелонефрите, остром сепсисе и ОТИН, вызванным лептоспирозом, йерсиниозом, легионеллезом, сальмонеллезом.
Противовирусные препараты (интерфероны, рибавирин, ацикловир, противовирусные иммуноглобулины) используются при ГЛПС и при ОПН в рамках вирусных гепатитов и цитомегаловирусной инфекции.
Иммунодепрессанты (глюкокортикостероиды, цитостатики) показаны при ОПН вследствие лекарственного ОТИН, острого нефрита, быстропрогрессирующего нефрита, некротизирующих ангиитов. При быстропрогрессирующем нефрите с явлениями острого ДВС-синдрома проводят пульс-терапию цитостатиками в сочетании с гепарином, дипиридамолом, плазмаферезом.
Плазмаферез используется при быстропрогрессирующих нефритах, криоглобулинемических васкулитах, миеломной нефропатии, рабдомиолизе, гемолизе, а также для элиминации эндотоксина, рентгеноконтрастных препаратов и ряда недиализируемых крупномолекулярных лекарств.
Гемосорбция, лимфосорбция могут быть эффективны при ОКН, вследствие отравления солями тяжелых металлов.
Аллопуринол назначают при острой мочекислой нефропатии. Конкурентные антагонисты аминогликозидных антибиотиков (препараты кальция, карбенициллин, десфераль) применяют в начальной стадии аминогликозидного ОКН.
Об эффективности консервативной терапии свидетельствует увеличение диуреза с ежедневным снижением веса на 0,25-0,5 кг. Более быстрая потеря веса (свыше 0,8 кг/сут.), особенно сочетающаяся с нарастанием уровня калия крови, — тревожный признак, указывающий на гиперкатаболизм. Потеря веса менее 0,2 кг/сут. вместе со снижением уровня натрия крови — признак гипергидратации, требующий коррекции водного режима. Крайне важное значение имеет лечение инфекционных осложнений ОПН.
6.6 Показания к активным диализным методам лечения ОПН
При отсутствии эффекта от консервативной терапии некатаболической ОПН продолжение лечения более 2-3 сут. бесперспективно и опасно ввиду увеличения риска осложнений от больших доз фуросемида (ототоксичность) и маннитола (острая сердечная недостаточность, гиперосмолярность, гиперкалиемия).
В этом случае переходят к активным диализным методам лечения. При ОПН с выраженным гиперкатаболизмом, анурией, критической гиперкалиемией, ацидотической прекомой диализное лечение начинают сразу.