Это различение важно, так как стратегия помощи при этих состояниях разная. При реактивной депрессии нередко ведущую роль занимает психологическая помощь. Реактивная депрессия — реакция на тяжелые жизненные происшествия, обстоятельства. Она может быть весьма острой. Триада Ясперса мало поможет диагностике, так как встречается и при реактивной депрессии.
Возьмем типичный случай такой депрессии — потеря близкого человека. Переживание после потери нередко сопровождается глубокой тоской с ощущением безысходного отчаяния. Уже в этом моменте можно обнаружить отличия. При реактивной депрессии, по мнению Б. А. Воскресенского, витальность, как правило, отсутствует /108, с. 38/. Многие люди не захотят заглушить эту тоску, снять ее лекарствами, гипнозом. Избавиться от тоски — все равно что вычеркнуть из души близкого человека. В тоске звучит незаменимая ценность ушедшего, которую хочется не забыть, а сохранить. Во всех депрессивных переживаниях психологически понятно, «как в зеркале» (Ясперс), отражается психическая травма.
Мышление может замедляться, целиком и неотступно концентрируясь на потере. Часты идеи самообвинения, но и тут есть разница с МДП и циклотимией, при которых самообвинение носит более тотальный характер и распространяется, в тяжелых случаях, на всю жизнь. При реактивной депрессии самообвинение обычно фокусируется на обстоятельствах, связанных с психической травмой. Человек «казнит» себя за то, что плохо относился к умершему, не сделал для него всего, что мог бы.
Как же помогать тому, кто переживает утрату? Важно помнить, что человек в такой ситуации жалеет не только умершего, но и самого себя. Ему нужно научиться жить без близкого человека, с чем в глубине души он не может примириться. Нередко возникает своеобразное защитное вытеснение: человек не осознает в полной мере свершившегося. Кажется, что смерти не произошло, — просто любимый человек куда-то уехал. Или он приходит во сне, иногда является в форме галлюцинаций, и с ним в этих состояниях можно продолжать общаться. При этом не столь существенно, что человек умом понимает, что это сон или галлюцинация. От общения все равно становится легче. Не следует грубо разубеждать в иллюзорности данных переживаний. Пусть разлука будет постепенной.
В других случаях реактивной депрессии нет вышеописанного. Имеется ясное понимание, что любимого нет и никогда не будет. Тогда можно, по примеру В. Франкла, сказать, что кто-то все равно должен был умереть первым, а кто-то остаться. Тот, кто остался, берет на себя переживание тяжести разлуки и как бы избавляет любимого человека от душевной боли, которую тому пришлось бы пережить, если бы он ушел не первым, а вторым.
Также важно мягко сказать человеку, что от боли не убежать, но нужно ее пережить. Со временем будет становиться легче. Как правило, это происходит уже на сороковой день. Нужно подчеркнуть, что любимый человек не хотел бы неумолимых страданий переживших его людей — он сам жестоко страдал бы, если бы видел эти страдания. Возможно, что он хотел бы, чтобы оставшиеся в живых полнее прожили свою жизнь, если у него самого это не получилось.
Переживающему утрату будет легче, если он постарается завершить дела, которые не успел завершить любимый человек. Многим станет легче, если они будут жить так, как будто любимый может видеть и одобрять их стиль жизни. Большинство людей нуждаются в том, чтобы говорить об умершем, светло вспоминать его вместе с теми, кто его хорошо знал и любил.
Если вы становитесь собеседником человека, переживающего утрату, то нужно верно построить с ним беседу. Пусть в этих беседах человек выговаривается и рисует словами дорогой образ любимого. Помогайте ему в этом своим искренним интересом, умелыми вопросами. Хорошо, когда благодаря беседам вы сами проникаетесь образом ушедшего человека, начинаете понимать и чувствовать его. Тогда вы сможете поблагодарить своего собеседника за то, что он познакомил вас с ним. Переживающий утрату человек, даря вам образ своего любимого, дарит его и себе.
Главный смысл бесед состоит в том, чтобы помочь вашему собеседнику расстаться со своим любимым как телесно осязаемым существом и встретиться на основе духовного контакта с его светлым образом. Происходит это само собой — благодаря вашим беседам-воспоминаниям. Также мягко настройте собеседника на активное и счастливое продолжение своей жизни, намекнув, что именно этого и хотел бы для него ушедший любимый человек.
Приведенная стратегия помощи относится к взрослым людям. Ребенку, потерявшему родителя, нужно больше ласки, успокаивающего внушения. Необходимо учитывать, что дети могут воспринимать смерть родителей так, как будто те их бросили. Важно помочь ребенку думать о родителях хорошо, верить, что они его любили. Некоторые дети способны ощущать, что любимый родитель живет в их душе, что с ним можно поговорить, пожаловаться ему, попросить помощи. Противоположная стратегия — доказать ребенку, что его родители были плохими и переживать о них не стоит, — опасна тем, что для ребенка это травматично, тем более что дети, узнав об этом, могут в глубине себя ощутить, что тогда они сами не могут быть хорошими.
Конечно, верующим легче смириться со смертью, так как впереди их ожидает встреча. Верующий человек способен в своем доверии к Богу считать, что смерть близкого человека имеет свой таинственный светлый смысл. Интересно, что многим атеистам становится лучше после совершения обряда красивого церковного отпевания. Некоторые атеисты после смерти близкого человека начинают молиться не Богу, а любимому, как если бы он мог помочь.
6. Выявление суицидального больного
По данным Всемирной психиатрической ассоциации, от 10 до 15% больных с аффективными расстройствами кончают жизнь самоубийством (Guze & Robins, 1970). Для выявления суицидальных намерений нужно создать неформальную обстановку и начать разговор с общих вопросов о жизни и смерти, а затем перейти к специальным вопросам о мыслях пациента по поводу самоубийства и обязательно выяснить, обдумывал ли пациент какие-либо конкретные планы суицида.
Если пациент сопротивляется такому направлению разговора, нужно на время оставить эту тему и ненавязчиво возвращаться к ней до получения исчерпывающего ответа. Вот несколько полезных для такой беседы вопросов:
1. Думаете ли вы о смерти вообще?
2. Приходили ли вам когда-либо мысли о том, что жизнь слишком тяжела?
3. Думаете ли вы, что вам лучше не жить?
4. Собираетесь ли вы предпринять самоубийство?
5. У вас есть конкретный план?
6. Что помогает вам не делать этого?
Пациенты, имеющие конкретные планы, имеют более высокий риск суицида, чем те, которые только думают о возможности самоубийства вообще. Высокий риск суицида имеется и у тех пациентов, которые не могут ответить на вопрос: «Что удерживает вас от самоубийства?». Дополнительные факторы риска включают в себя соматическое заболевание, наличие суицидальных попыток в прошлом, алкоголизм, социальную изоляцию.
М. З. Дукаревич выделяет следующие степени суицидальной готовности /39/:
1. Мне не нравится этот мир.
2. Хоть бы со мной что-нибудь случилось. Хочу уснуть и не проснуться.
3. Я когда-нибудь что-нибудь с собой сделаю. Все надоело, жить незачем.
4. Планирование и подготовка суицида.
5. Реализация подготовленного плана.
А. Бек полагал, что важным фактором риска является ощущение безнадежности /73/. Мой опыт подтверждает, что если человек переносит тяжелые мучения, но у него есть надежда, и он видит смысл в своих страданиях, то риск суицида у него меньше, чем у человека, который переносит гораздо меньшие мучения, но без надежды и осмысленности. В случае, если идет речь о депрессивном человеке, у которого есть конкретный план самоубийства, и он не может ответить на вопрос, что его удерживает, и сообщает о безнадежности, следует срочно организовать его консультацию у психиатра. Такого человека нельзя оставлять одного. Можно обсуждать его мысли, пытаться как-то привязать его к жизни, говорить, что вам или кому-то из его близких будет больно (если это действительно так), но только не оставлять его одного.
7. Стратегия и тактика психотерапевтической помощи
При острых приступах МДП необходима госпитализация. В легких случаях циклотимии, где человек не несет опасности для себя и окружающих, сам ищет помощи, может проводиться амбулаторное лечение. Для этого необходимо, чтобы дома была благоприятная атмосфера и дисциплинированно осуществлялись лечебные мероприятия. Нужно объяснить родственникам, что гипоманию нельзя расценивать как озорство, а субдепрессию — как слабость и лень, подчеркнуть, что человек находится в болезненном состоянии, за которое его нельзя винить. Обвинять депрессивного человека опасно, так как это может вызвать суицид. Рано или поздно это состояние пройдет, и человек снова станет таким, каким он был. Родственникам полезно сообщить, что нередко пьянство, прием наркотиков, нарушение поведения являются вторичными по отношению к вызывающей их аффективной патологии.
Необходимо следить за регулярностью приема лекарств, особенно лития, который действует профилактически, снижая риск наступления новой фазы. Также родственникам следует сообщить, что антидепрессанты не являются быстродействующими лекарствами, иногда нужны недели, чтобы проявился их полный эффект.
Если семья хочет забрать родственника из больницы, то лучше не выписывать его сразу, а брать в домашние отпуска. Это покажет, насколько больной готов справляться с реальным миром. При выписке депрессивного человека нужно ориентироваться не столько на его слова о хорошем настроении, сколько на объективные признаки: улучшение сна, аппетита, прибавка в весе, заинтересованность делами, активность, живой взгляд, способность естественно смеяться и т. д.
Рассмотрим психологическую помощь депрессивному человеку. Все начинается с установления неформального, доверительного контакта. Прекрасно, если человек в депрессии ощущает, что ему сочувствуют, тепло относятся, искренне заботятся о нем. Продолжительность бесед определяется его состоянием. В некоторых случаях помогает простое молчаливое доброжелательное пребывание рядом с таким человеком. Некоторые больные, а особенно дети, полнее ощутят душевное тепло, если их взять за руку, бережно обнять — это должно быть сделано тактично, без назойливости и с разрешения человека. В разговоре с ребенком можно усадить рядом с ним «добрые» мягкие игрушки, сказать, что они тоже будут помогать. К этим игрушкам можно обращаться, говорить от их лица, подарить ребенку понравившуюся игрушку. Ведя разговор от лица игрушек, можно мягко и незаметно ввести ребенка в лечебное-гипнотическое состояние, в этом состоянии вселить в него надежду.