Также при шизофреническом процессе наблюдается переслаивание «характера»: какие-то характерные особенности человека исчезают, и на их место приходят совершенно новые, дотоле человеку несвойственные. Например, у спокойного, уверенного человека появляются «полосы» тревожных сомнений, эти полосы сгущаются, и постепенно он становится настолько тревожным, мелочным, обидчивым и педантичным, как если бы стал другим человеком.
Вследствие болезненного переслаивания «характера» ядро его становится мозаичным. Шизофренический человек в разное время может быть совершенно разным: с утра, предположим, он — «шизоид», днем — «истерик», вечером — «эпилептоид», и весь день наблюдает за собой как психастеник. Каким он будет завтра — он и сам, к своему ужасу и растерянности, не знает. Подобной личностной нестабильности у других характеров с мозаичным ядром (органики, эндокринные, больные с эпилептическим «характером») обычно не отмечается.
При шизофрении принято разделять симптоматику на продуктивную и негативную. Продуктивные или позитивные синдромы («плюс«-расстройства по Jackson) включают в себя многообразные, принципиально обратимые расстройства. Болезнь создает психопатологические явления, которые как бы приплюсовываются к психическому состоянию здоровых людей. Термин «позитивные расстройства» совершенно не подразумевает, что речь идет о чем-то положительном, хорошем. При шизофрении могут возникать следующие синдромы: 1) астенические, 2) аффективные, 3) неврозоподобные, 4) паранойяльные, 5) синдромы, связанные с обманами восприятия, 6) галлюцинаторно-параноидные (синдром Кандинского—Клерамбо), 7) парафренные, 8) онейроидные, 9) кататонические, 10) конечные, полиморфные, относительно стабильные /126, с. 9/.
Отчасти приведенные синдромы представляют собой шкалу тяжести психических расстройств, от более легких к более тяжелым. Шизофрению иногда именуют «королевой психиатрии», но даже в ее «владениях» имеются не все психические расстройства. При шизофрении не возникают судорожные, амнестические, психоорганические синдромы, а также некоторые виды помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания) /126, с. 10/. Если они появляются, то это вероятное свидетельство того, что к шизофрении присоединилось иное заболевание.
Негативные (дефицитарные) синдромы («минус»-расстройства по Jackson) соответствуют выпадению тех или иных психических процессов, больные лишаются некоторых качеств, присущих здоровым людям. Они включают широкий круг частично обратимых или малообратимых стойких состояний — от падения энергетического потенциала до выраженного психического слабоумия.
4. Описание основных шизофренических синдромов
Позитивные (продуктивные) расстройства
1. Астенический синдром — состояние повышенной физической и особенно психической утомляемости. Нередко это не утомляемость в собственном смысле слова, а чувство утомленности. Вспоминаю пациентку, которая жаловалась, что у нее нет сил приготовить на завтрак кофе и бутерброд. Это делали для нее муж и дети. При этом три раза в неделю она ходила на занятия большим теннисом, где приходилось три часа бегать по корту. Также она мучилась бессонницей в течение полугода. Однако внешне не выглядела изможденной, не страдала сонливостью днем.
Нередко в астено-депрессивных состояниях больные шизофренией сообщают, что не спали в течение двух-трех недель. Опять же чаще речь идет о потере чувства сна. Больные понемногу спят (об том говорят их родственники), но ощущения сна нет.
Психическая истощаемость достигает уровня интеллектуальной несостоятельности: больные жалуются, что не понимают ничего из того, что читают. И в этих случаях речь нередко идет об ощущении истощенности, умственной несостоятельности. Приходя на экзамен, шизофренические студенты, уверенные в том, что они ничего не знают, хорошо сдают экзамен. Таким образом, читая книги, они усваивали их содержание, но чувства этого усвоения не возникало. Некоторые психиатры называют такое состояние псевдоастенией, так как массивные астенические жалобы не всегда подтверждаются объективной проверкой. Иногда возникает смешная ситуация: больной, жалующийся на страшную вымотанность, может часами говорить об этом на приеме у психиатра, у которого уже не хватает сил продолжать слушать о том, как больной устал.
2. Синдромы аффективных расстройств. При шизофрении типична апатическая депрессия. Больной жалуется на апатию, безразличие, отсутствие желаний, и это тусклое, вялое состояние (в отличие от истинной апатии, когда все действительно все равно) больному крайне тягостно. Ему хочется хотеть.
Анестетическая депрессия характеризуется тем, что человек не может ощутить каких-либо чувств. Больные говорят, что утратили чувства к близким, им недоступны печаль и радость. Само же это бесчувствие крайне болезненно. Вспоминаю пациента, который лил себе кипяток из чайника на руки, надеясь хоть так вызвать в себе живые ощущения. Другой больной с завистью сообщал, что его знакомый потерял любимую работу и теперь горько переживает. Больной предпочел бы переживания знакомого собственному бесчувствию.
Порой пациенты сообщают, что, с одной стороны, внутри них сильная напряженность, а с другой стороны, полная апатия. Казалось бы, первое со вторым несовместимо. Некоторые из таких пациентов поясняют, что напряжены своей апатичностью. Часами лежа на кровати, повернувшись лицом к стене, они испытывают не расслабление, а своеобразную «натянутость» от своей апатии.
Больной МДП в гипомании весело и энергично радуется жизни. В этом состоянии больной МДП к врачу не обращается. Больные шизофренией часто недовольны своей гипоманией и идут лечиться к психотерапевту. В их гипоманиакальном состоянии кроется какая-то неприятная им самим суетливость, усталость, моменты дисфории. Если человек в гипомании говорит, что у него «пустая» голова, так как в нее не приходят мысли, хотя ему очень хочется думать, то звучит это по-шизофренически. Нередко при шизофрении отмечается суетливая возбужденность без настоящей веселости и ощущения полноты жизни.
3. Неврозоподобные синдромы обычно проявляются следующими синдромами: истероподобным; синдромом навязчивостей; деперсонализационными и ипохондрическими расстройствами. Они называются неврозоподобными, потому что напоминают клинические проявления при неврозах.
При истероподобных («трясучка», икота, ком в горле, слепота, глухота, онемения, параличи, истерические припадки и т. д.) расстройствах постепенно утрачивается выразительная яркость симптоматики. Она становится блеклой и стереотипной. Истероподобные проявления теряют связь со стрессовой ситуацией и начинают появляться сами по себе. Иногда больной дает истерический припадок на сущий пустяк, а стресс переносит стоически. Демонстративное эгоцентрическое поведение при шизофрении, усиливаясь некритичностью, бывает гротескным, нелепо неадекватным, рассчитанным не на того зрителя, которому демонстрируется. Порой демонстративно ведущие себя шизофреники в душе хотят не «дешевого» внимания, а человеческой теплоты, близости, но не чувствуют, что их крикливо-броское поведение отталкивает от них людей.
Существует известное выражение: «Там, где слишком много истерии, — думай о шизофрении». Невольно вспоминается анекдот, рассказанный Вирджинией Сатир на одном из своих семинаров. «Филармонический оркестр дает концерт. Через полчаса после начала концерта некто, сидящий в первом ряду, встает и кричит: «Есть здесь врач? Есть здесь врач?». Дирижера охватывает тревога, его оркестранты сбиваются с такта. Человек продолжает кричать: «Есть в зале врач?» В одном из последних рядов поднимается мужчина: «Да, я врач, а что случилось?» Человек из первого ряда кричит в ответ: «Замечательный концерт, не правда ли, коллега?» /127, с. 76/.
Синдром навязчивостей. Возьмем как пример клаустрофобию, при которой человек боится замкнутых пространств, а еще точнее — таких ситуаций, из которых трудно по первому желанию выбраться. В таких случаях у невротиков возникает страх того, что если в подобных условиях им станет плохо, то они не смогут получить медицинскую помощь. Невротику обычно страшнее всего в самолете, в глухом лесу, легче в метро, еще легче в автобусе, такси и совсем не страшно рядом с больницей. Логика такова: страшнее там, где вероятность быстрой помощи наименьшая.
Подобная невротическая логика при шизофрении нарушается. Шизофреник боится многих ситуаций, в которых может оказаться беспомощным, и вдруг, без всякого страха, в одиночку уплывает на лодке далеко от берега, чтобы порыбачить. Постепенно страх может «оторваться» от первоначальных причин и возникать непредсказуемо в форме свободно плавающей, не зафиксированной какими-то конкретными ситуациями тревоги (free floating anxiety).
При ананказмах со временем шизофреник в отличие от невротика или психопата начинает выполнять свои навязчивости механически, без напряженного аффекта, «капитулирует» перед ними. Уходит компонент борьбы, и больной перестает противостоять своим навязчивостям. Если процесс прогрессирует, то навязчивость трансформируется в психический автоматизм и становится частью бреда.
Другое отличие шизофренических ананказмов — в расщепленном отношении больного к ним. С одной стороны, он уверенно говорит, что его ананказм абсолютная чепуха, но, с другой стороны, просит, чтобы ему доказали, что нет ничего реально страшного в его навязчивостях, жадно слушает эти доказательства, и они ему помогают (как если бы это были не навязчивости, а тревожные сомнения). При истинных ананказмах у невротиков и психопатов никогда не возникает серьезной потребности в подобных доказательствах.
С. И. Консторум с соавторами писал о том, что если навязчивость «явно уходит своими корнями в своеобразные соматические сенсации» (необычные, неожиданные телесные ощущения.— П. В.), то это придает навязчивости шизофреническую «окраску» /128, с. 84/. М. Е. Бурно приводит следующие примеры соматических сенсаций: «страх стекла — будто обсыпан осколками; неприятное навязчивое чувство — будто сыпятся брови». Он также описывает наблюдение интересной соматизированной навязчивости у пациентки Л. — «во время кормления ребенка грудью она испытывает тягостное, навязчивое представление-ощущение, будто это не ребенок, а ее бабушка сосет-жует ее грудь («бабушка всегда так неприятно жует губами»)» /129, с. 586/.