В литературе описаны случаи поражения центральной нервной системы, которые проявляются мигренеподобными болями, тошнотой, иногда рвотой, после приема определенного продукта. Встречаются реакции в виде энцефалита, судорожного синдрома. Все эти проявления быстро исчезают после элиминации антигена.
Описана также возможность поражения миокарда, почек, суставов, органов зрения (кон,юнктивит, блефарит) на фоне пищевой аллергии. В тяжелых случаях при пищевой аллергии могут наблюдаться генерализованные токсикодермии, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, анафилактический шок.
Для острой пищевой аллергии характерно внезапное начало после приема пищевого аллергена, появление общих аллергических реакций (лихорадки, слабости, озноба, кожного зуда, крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, мигрени, полиартралгий и т.д.).
В тех случаях, когда пищевой аллерген поступает повседневно, клинические появления протекают в стертой форме, при этом трудно установить их природу.
5.2.2 П с е в д о а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з.
Псевдоаллергические реакции (ПАР) возникают при высвобождении медиаторов, в том числе гистамина, в результате прямого действия гистаминолибераторов на тучные клетки. В качестве гистаминолибераторов могут выступать пищевые продукты (клубника, кислая капуста и др.), различные пищевые добавки (красители, консерванты и др.).
Клинические проявления пищевой аллергии и псевдоаллергических реакций схожи. Тем не менее, существуют некоторые диагностические критерии, которые представлены в следующей таблице:
Таблица 5.3
Дифференциальная диагностика пищевой аллергии
и псевдоаллергических реакций.
----------------------T---------------------T------------------
Анамнез, клиника, ла- ¦ Пищевая аллергия ¦ Псевдоаллергическая
бораторные данные реакция
----------------------+---------------------+------------------
Наследственная ¦ имеется ¦ отсутствует
предрасположенность ¦ ¦
Первые проявления ¦ чаще в грудном ¦ как правило
(возраст) ¦ возрасте ¦ после первого года
жизни
¦ ¦
Эквиваленты ¦ присутствуют ¦ не обязательны
аллергии в ¦ ¦ анамнезе
¦ ¦
¦ ¦
Характер течения ¦ упорно-рецидивирую- ¦ обострения редки,
заболевания ¦ щий, с короткими пе ¦ремиссии длительны
¦ риодами ремиссии ¦
¦ ¦
Клинические проявления¦ да ¦ да
на фоне приема опреде-¦ ¦
ленного продукта ¦ ¦
¦ ¦
Постоянная реакция ¦ ¦
на прием этого ¦ да ¦ нет
продукта ¦ ¦
¦ ¦
Зависимость от коли- ¦ нет ¦ да
чества принятого
продукта ¦ ¦
¦ ¦
Период сенсибилизации ¦ имеет место ¦ клиническая симп-
¦ ¦ томатика может
¦ ¦ возникнуть на пер-
вое введение про-
дукта
Наличие повышенной ¦ ¦
чувствительности к ¦ характерно ¦ нет
продуктам сходным по ¦ ¦
антигенной структуре ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
Эффективность ¦ особенно эффективна ¦ неэффективна
элиминации ¦ при моноаллергии ¦
Эозинофилия ¦ чаще выявляется ¦ как правило нет
¦ ¦
Кожные пробы ¦ положительные ¦ отрицательные
с пищевыми аллергенами
¦ ¦
Уровень сывороточного ¦ чаще повышен ¦ нормальный Ig E
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
Снижение Т-супрессоров¦ имеет место ¦ отсутствует
¦ ¦
----------------------+---------------------+------------------
П и щ е в а я а л л е р г и я и э н з и м о п а т и и.
Учитывая важность этой патологии для детского возраста, мы приводим ряд дифференциально-диагностических признаков. Прежде всего следует отметить, что общим для них является превалирование диспептического синдрома в клинике, наличие эффекта элиминации и появление первых признаков заболевания в раннем возрасте на фоне приема определенного продукта.
Таблица 5.4
Дифференциальный диагноз пищевой аллергии и энзимопатий
-----------------------------T-------------------T----------------
Анамнез, клиника, лаборатор- ¦ Пищевая аллергия ¦ Энзимопатия
ные данные
-----------------------------+-------------------+----------------
1. Наследственная предраспо- ¦ имеется ¦ отсутствует
ложенность к аллергии
¦ ¦
2.Период сенсибилизации ¦ имеет ¦ клиническая
¦ место ¦ симптоматика
¦ ¦ возникает на
¦ ¦ первое введе-
¦ ¦ ние продукта
¦ ¦
3.Количество непереносимых ¦ обычно несколько ¦ конкретно один
продуктов ¦ ¦
¦ ¦
4.Наличие фона (заболевания ¦ характерно ¦ не прослежи-
органов ЖКТ или погрешности ¦ ¦ вается
вскармливания) ¦ ¦
¦ ¦
5.Изменение массы тела ¦ нехарактерны, чаще¦ быстрое исто-
¦ масса тела увели- ¦ щение
¦ чена ¦
¦ ¦
6.Эозинофилия ¦ чаще выявляется ¦ как правило нет
¦ ¦
¦ ¦
7.Копрограмма ¦ эозинофилы, ¦ стеаторея с
¦ кристаллы Шар- ¦ преобладанием
¦ ко-Лейдена ¦ нейтрального
¦ жира, жирных
кислот и т.д.
8.Биохимический анализ кро- ¦ диспротеинемия ¦гипопротеинемия
ви ¦ ¦
¦ ¦
9 .Кожные пробы и другие ¦ положительны ¦ отрицательны
тесты in vivo с данным ¦ ¦
аллергеном ¦ ¦
¦ ¦
10.Лабораторное обследова- ¦ положительны ¦отрицательны
ние: РАСТ, ПРИСТ, ИФА, РДТК, ¦ ¦
РБТЛ, тест Шелли и др. ¦ ¦
. ¦ ¦
-----------------------------+-------------------+----------------
5.2.3 Д и а г н о с т и к а п и щ е в о й а л л е р г и и.
Диагностика пищевой аллергии складывается из сбора аллергологического анамнеза, об,ективного обследования пациента и данных специальных методов исследования.
Специальные методы исследования in vivo: ведение пищевого дневника, элиминационные и провокационные оральные тесты, кожные скарификационные пробы, внутрикожные пробы, при необходимости провокационные лейкопенический и тромбоцитопенический тесты.
Помимо этого можно использовать различные методы исследования in vitro:
1. Определение общего IgE - неспецифического (метод ПРИСТ, ИФА).
2. Определение аллергенспецифических IgE антител - реагинов (метод РАСТ).
Правильное ведение пищевого дневника помогает выявить причинно-значимый аллерген.
Таблица 5.5
Схема пищевого дневника
---------T---------T--------------------------------------------
Дата и ча¦Продукты ¦ Клинические проявления
сы приема¦и их +-------------T--------------T---------------
пищи ¦объем ¦ Кожа ¦ Дыхательная ¦Пищеварительная
¦ ¦ ¦ система ¦система
¦ +------T------+-------T------+-------T-------
¦ ¦ 30 ¦ 90 ¦ 30 ¦ 90 ¦ 30 ¦ 90
¦ ¦минут ¦минут ¦ минут ¦минут ¦ минут ¦минут
---------+---------+------+------+-------+------+-------+-------
При выраженном кожном или респираторном синдроме предварительно, перед заполнением пищевого дневника, пациенту рекомендуют на 2-3 дня исключить подозреваемый продукт (моноаллергия), а затем его вводят, наблюдая реакцию шокового органа. Если же у пациента в анамнезе есть указания на поливалентную аллергию ему рекомендуют гипоаллергенную диету или даже голод на 1-2 суток (взрослым) с лечебно-диагностическими целями, затем вводят продукты менее аллергенные: кефир, овощное пюре (капуста, кабачки, вымоченный картофель), отварная говядина, свинина, перловая или рисовая каша на воде и так далее. При этом наблюдают за кожей, желудочно-кишечным трактом, органами респираторной системы.
В случае появления первых признаков пищевой аллергии желательно этот продукт удалить (рвота или очистительная клизма,можно и то и другое).
В этот день больше не вводят новые продукты, а принимают уже испытанные по пищевому дневнику. Во время подбора диеты ни в коем случае нельзя использовать антиаллергические препараты, которые могут сглаживать клинические проявления.
Нежелательно применять одновременно 2-3 продукта, необходимо выдерживать между их приемом двухчасовую паузу.
5.2.4 Л е ч е н и е п и щ е в о й а л л е р г и и.
Лечение пищевой аллергии должно носить комплексный характер с использованием специфических и неспецифических методов.
К методам специфической терапии относят элиминацию причинно-значимого аллергена, если он четко установлен, специфическую иммунотерапию.
В тех случаях, когда аллерген неизвестен, в острый период рекомендуют гипоаллергенную диету, с исключением пряностей, специй, сдоб, экстрактивных веществ, алкоголя, облигатных аллергенов первой группы.
В литературе описно много элиминационных диет: безмолочная, беззлаковая, диета с исключением яиц, и т.д.
Подбор диеты осуществляется строго индивидуально, с учетом возраста пациента, состояния желудочно-кишечного тракта, степени выраженности клинических проявлений.
Срок исключения причинно-значимых аллергенов из пищи, по данным разных авторов, от 1,5 месяцев до 2 лет. При необходимости длительного исключения продукта из пищевого рациона его заменяют на другие , которые по своей калорийности близки к причинно-значимому аллергену. Особенно это касается детей первого года жизни, страдающих гипотрофией (Ревякина В.А., Боровин Т.Э.,1988).
При генерализованных формах пищевой аллергии(анафилактический шок) желателен голод на 6-8 часов и более, затем очень щадящая гипоаллергенная диета. В дальнейшем больному рекомендуется пожизненное исключение данного продукта и продуктов, имеющих сходную антигенную структуру.
Специфическая иммунотерапия при пищевой аллергии менее эффективна, чем при других видах аллергии, кроме того она возможна не во всех случаях, так как порой очень трудно полностью исключить из пищи не только данный продукт, но и все другие , содержащие его хотя бы в минимальном количестве. Те авторы, которые применяют этот метод, отмечают положительный эффект преимущественно в случаях моновалентной аллергии у детей.
Рекомендуется следующая схема СИТ у детей при пищевой аллергии к молоку, пшеничной муке, глюкозе (Потемкина А.М. и др.,1982):
Натощак или спустя 2-3 часа после еды закапывают под язык 1 каплю раствора аллергена, доза которого предварительно подобрана аллергометрическим титрованием в смеси с 2% раствором папаверина (0,95 мл папаверина + 10 мл аллергена).