активности).
Лечение: заместительная терапия иммуноглобулинами; миелопид и др. иммунокорригирующие средства.
Прогноз: течение заболевания чаще доброкачественное, латентное; при поздней диагностике и неадекватной терапии прогноз неблагоприятный.
И м м у н н ы й д е ф е к т с г и п о г а м м а г л о б у л и н е м и е й, н е й т р о п е н и е й, т р о м б о ц и т о п е н и е й и г е м о л и т и ч е с к о й а н е м и е й (с повышением Ig M)
Как и при болезни Брутона больные отличаются повышенной чувствительностью к инфекциям. Заболевание развивается на 1-2 году жизни и характеризуется повторяющимися пиогенными поражениями: тонзиллит, отит, пневмония, шейные лимфадениты. В
дальнейшем могут развиться аутоиммунные заболевания, злокачественные болезни почек.
Заболевание может иметь 2 клинические формы:
1. Сопровождается поражением только гуморального иммунитета, напоминает болезнь Брутона и наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу, болеют мальчики.
2. Начинается в более позднем возрасте, имеет проградиентное течение. Не сцеплена с Х-хромосомой. Болеют и мальчики, и девочки; наследование по аутосомнорецессивному типу.
Нарушается и гуморальный, и клеточный иммунитет (снижена РБТ, понижена гиперчувствительность замедленного типа).
Диагноз основан на данных анамнеза, клиники, иммунологического исследования. В иммунограмме выявляют резкое повышение содержания Ig M в 16-100 раз и выше; уровень Ig A, Ig G резко снижен.
Лечение: заместительная терапия иммуноглобулинами.
И з б и р а т е л ь н ы й д е ф и ц и т Ig M
Крайне редкое заболевание с исключительно тяжелым течением бактериальных инфекций.
C и н д р о м в р о ж д е н н о й н е д о с т а т о ч н о с т и Ig A
Ig A отличается от других иммуноглобулинов содержанием углеводов и сиаловых кислот и способностью создавать димеры, тримеры и даже тетрамеры. Различают 2 варианта молекул Ig A:
1. Сывороточный Ig A - всегда мономер;
2. Секреторный Ig A - объединяется в 2, 3, 4 молекулы, прежде чем становится составной частью секретов (слюна, слеза, молоко, секреты пищеварительного, дыхательного и мочевыделительного трактов).
В образовании секреторного Ig A принимает участие особая белковая цепочка - J-цепь. Следовательно, это целая система белков. Отсюда - формы патологии Ig A:
1) Общая недостаточность Ig A связана с аномалиями синтеза мономера Ig A. В итоге: снижено содержание и сывороточного и секреторного Ig A. Нарушается и местная, и общая защита.
2) Дефект образования секреторных молекул SIg A. Причиной может быть отсутствие J-цепи, что ведет к нарушению местного иммунитета.
3) Нарушение синтеза сывороточного Ig A, когда плазмоциты выделяют лишь секреторные формы Ig A и не секретируют мономеры Ig A.
Синдром врожденной общей недостаточности Ig A - sIg A - был впервые описан J. Heremans в 1960 г.
Встречается с частотой у детей 1:300 - 1:700, у взрослых 1:500 - 1:700.
Клинические симптомы зависят от степени недостаточности иммуноглобулинов и могут проявляться в виде патологии отдельных органов и систем:
а) преимущественное поражение органов пищеварительного тракта - хронический гастрит гипертрофического типа, язвенный и геморрагический колиты, илеит, афтозные и язвенные стоматиты, целиакия, мальабсорбция, муковисцедоз; при этом гистологически
выявляется атрофия ворсинок кишечника;
б) преимущественное поражение органов дыхания - риниты, синуситы, бронхиты, быстро принимающие хронический характер. Затяжные бронхопневмонии с исходом в бронхоэктазы и абсцессы легких;
в) аллергические заболевания - бронхиальная астма (при сочетании Ig A-SIg A и повышении Ig Е);
г) аутоиммунные заболевания: СКВ, РА, аутоиммунный тиреоидит, склонность к развитию опухолей;
д) клинически не проявляется.
При иммунологическом исследовании сыворотки крови отмечается селективная недостаточность Ig A. Следует отметить, что у части больных выявляют антиIg A-антитела (учитывать при переливании цельной крови или плазмы - риск развития анафилактического
шока).
Лечение: корректоры В-звена иммунитета.
Прогноз: течение заболевания в основном доброкачественное.
С и н д р о м г и п е р и м м у н о г л о б у л и н е м и и Е
Редкое заболевание, сопровождающееся резким повышением Ig Е (от 2 до 40 000 ЕД/мл).
Наиболее характерными клиническими проявлениями являются: экзема, множественный фурункулез кожи с частыми абсцессами, рецидивирующие инфекции органов дыхания, частые отиты, кератиты, поражения слизистой полости рта, септические состояния с
поражением суставов и внутренних органов. Абсцессы протекают без обычных симптомов воспаления, т.е. холодные абсцессы. Больных часто беспокоит кожный зуд, иногда отмечаются признаки респираторного аллергоза. Заболевание наследуется по
аутосомно-доминантному типу. Возбудители: стафилококк, реже стрептококк, пневмококк, грибы Cand. albicans.
В иммунограмме выявляют:
- резкое повышение уровня Ig Е и Ig D;
- Т- и В-лимфоциты в норме, РБТЛ снижена;
- фагоцитоз в норме.
В общем анализе крови эозинофилия. Кожные пробы с аллергенами положительны.
М е д л е н н ы й и м м у н о л о г и ч е с к и й с т а р т (МИС-синдром)
Это замедленное созревание иммунной системы у грудных детей.Выявляется с 2-5-месячного возраста у часто болеющих детей. Антитела, переданные матерью, к этому времени постепенно элиминируются, а синтез собственных антител еще не налажен. В результате
возникает дефицит антител - "естественное иммунодефицитное состояние" - МИС (медленный иммунный старт).
Это физиологическое явление, которое без медикаментозного лечения проходит к концу второго года жизни. У грудных детей встречается с частотой 5-8%.
Первые 3 месяца жизни высокий уровень Ig G материнского происхождения затрудняет диагностику, но выявление нормальных уровней Ig A и Ig M фактически исключает сколько-нибудь выраженную гипогаммаглобулинемию.
Пальпация неизмененных лимфатических узлов, а также визуальное определение тонзиллярной ткани свидетельствует против диагноза гипогаммаглобулинемии.
Лечение симптоматическое.
2.1.2 К о м б и н и р о в а н н ы е и м м у н о д е ф и ц и т ы
Это наиболее сложная группа больных как в клиническом , так и в диагностическом плане.
По данным Тимпнера и Нойхауса до 10% грудных детей умирают от ТКИН (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность). При вскрытии новорожденных или мертворожденных плодов формы ТКИН встречаются с частотой 2,5:1000 вскрытий.
Причины ТКИН разнообразны, но наиболее важные из них следующие:
1. Срыв дифференцировки лимфоидных клеток.
2. Нарушение контакта Т-лимфоцитов с тимическим эпителием.
3. Избирательный дефект Т-киллеров.
А п л а з и я р е т и к у л я р н о й т к а н и
Заболевание редкое, впервые описано в 1964 годуи.
У больных с первых дней жизни отмечается рвота и понос. Сразу же присоединяются инфекции с молниеносным течением. Больные быстро погибают. Лимфоидные органы сильно изменены. В тимусе - полное отсутствие лимфоцитов. В периферической крови -
лейкопения. Очаги инфекции характеризуются некрозом.
А л и м ф о п л а з и я "ш в е й ц а р с к о г о" т и- п а
Синдром описан в 1950 году Тланцманом.
У больных наблюдается полная картина иммунологической недостаточности: клеточные и гуморальные механизмы страдают в одинаковой степени.
Заболевание проявляется в первые 2-3 месяца жизни и характеризуется злокачественным течением. Останавливается рост ребенка, присоединяются инфекции. Чаще всего поражаются бронхолегочные системы и ЖКТ. Характерны тяжелые бронхиты с мучительными
приступами кашля, который можно принять за коклюшный; диарея, несмотря на уход дети резко истощены. Отмечаются полиморфные, кореподобные высыпания на коже, множественные некрозы с воспалительной инфильтрацией. Нередко у таких больных развиваются
сепсис, гнойный менингит, лимфомы, муковисцидоз, гипотиреоидизм, гемолитическая аутоиммунная анемия.
Этиологическими факторами могут быть бактерии, вирусы, грибы.
При патанатомическом исследовании лимфоидных органов выявляют гипоплазию или аплазию тимуса, миндалин, аденоидов, пейеровых бляшек. Масса лимфоидных органов меньше нормы в 5-10 раз.
Прогноз: неблагоприятный.
Т К И Н (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность) с д е ф и ц и т о м АДА (аденозиндезаминазы)
Полная недостаточность АДА обнаруживается у 30-50% детей с ТКИН. В некоторых случаях удается доказать снижение активности фермента у гетерозиготных родителей больных детей. При недостаточности АДА в клетках накапливается аденозин, дезоксиаденозин,
цАМФ и АТФ. Часть модифицированных аденозиннуклеозидов экскретируется с мочой и количество этих метаболитов в моче больных в 4 раза выше, чем у здоровых детей. Накопление в крови продуктов метаболизма пурина приводит к угнетению ряда ферментов
(рибонуклеотидредуктаза), участвующих в образовании промежуточных соединений, необходимых для синтеза ДНК. При этом останавливаются процессы пролиферации и дифференцировки тимических лимфоцитов. У больных нарушаются Т-клеточные механизмы иммунной
защиты. Полный дефицит АДА является летальным. Дети с такой формой иммунной патологии живут не более года. Описаны случаи неполного дефицита, частичной недостаточности фермента.
Основным клиническим проявлением является нарушение формирования хряща длинных трубчатых костей, в результате чего происходит остановка роста костей и их укорочение.
При патологоанатомическом исследовании выявляют резкие изменения лимфиодной ткани. Так, вилочковая железа значительно уменьшена в размерах, корковое и мозговое вещества неразличимы и резко обеднены лимфоцитами. Имеются тельца Гассаля.
Лечение не разработано.
Прогноз: неблагоприятный.
С и н д р о м Л у и-Б а р (атаксия-телеангиэктазия)
Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. С равной частотой встречается у мальчиков и девочек. Частота среди населения пока точно не установлена.