Судорожный синдром, диагностированный у новорожденных с ЗВР II и III степени, проявлялся в виде оперкуляторных пароксизмов, крупноамплитудного тремора конечностей и подбородка, который носил стойкий характер. В дальнейшем у этих детей выявлялись клинические проявления нарастающей внутричерепной гипертензии.
У доношенных новорожденных с ЗВР II степени и у недоношенных с ЗВР III степени наблюдались очаговые черепно-мозговые изменения в виде глазодвигательных нарушений: сходящегося косоглазия, горизонтального нистагма с ротаторным компонентом. Симптомы вегетативной лабильности проявлялись срыгиванием, рвотой, пароксизмами общего цианоза, акроцианозом, мраморным рисунком кожных покровов, расстройствами терморегуляции.
Анализ неврологических синдромов и симптомов, выявленных у новорожденных исследуемых групп, позволил установить их взаимосвязь со степенью задержки внутриутробного развития. Наиболее тяжелые неврологические симптомы и синдромы отмечались у недоношенных детей с ЗВР III степени.
Для выяснения генеза неврологических нарушений у новорожденных с ЗВР и уточнения диагноза проводили нейросонографическое исследование головного мозга.
Результаты исследований показали, что причиной развития неврологической симптоматики у детей I группы явились гипоксически-ишемические поражения головного мозга I- II степени тяжести. У доношенных новорожденных при задержке внутриутробного развития II степени в первые сутки жизни преобладали внутрижелуд очковые кровоизлияния 1-ой степени (субэпендимальные) и церебральная ишемия II степени; при ЗВР III степени - внутрижелудочковые кровоизлияния П-П1 степени, которые стали основной причиной летального исхода у 6 новорожденных.
Таким образом, перинатальными исходами беременности, осложненной хронической внутриутробной гипоксией и задержкой развития плода, явилось рождение доношенных и недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития I, II, Ш степени, нарушением функции ЦНС в виде церебральной ишемии I-IIстепени, внутрижелудочковыми кровоизлияниями, сопутствующей патологией, внутриутробной инфекцией. Из числа родившихся недоношенными 6 детей умерли в раннем неонатальном периоде вследствие сочетания внутриутробной инфекции, тяжелых поражений ЦНС и гестационной незрелости. Все вышеизложенное диктует необходимость исследования механизмов формирования задержки развития плода на тканевом и клеточном уровне во взаимосвязи с установленными факторами риска для выявления критериев ранней диагностики и прогнозирования, оценки эффективности лечения и определения акушерской тактики.
Современные клинико-функциональные диагностические технологии, применяемые в акушерстве, позволяют выявить изменения гемодинамики в фетоплацентарной системе, оценить сердечную деятельность плода, задержку его роста и развития, врожденную патологию. Малодоступными для диагностики остаются повреждения на клеточном уровне, предшествующие клиническим и функциональным изменениям. Их изучение позволит осуществлять коррекцию нарушений на ранних стадиях формирования патологии.
Для выявления биохимических механизмов задержки развития плода, оценки его состояния на антенатальном и постнатальном этапах развития и определения лабораторных критериев ранней диагностики синдрома ЗРП были проведены исследования комплекса биохимических показателей крови у беременных и новорожденных, отражающих наличие гипоксии, интенсивность перекисного окисления липидов, состояние антиоксидантной защиты, а также энергетическую и пластическую обеспеченность организма плода.
В результате проведённых исследований установлено, что задержка развития плода развивается на фоне хронической тканевой гипоксии, обусловленной плацентарной недостаточностью, что подтверждается увеличением концентрации лактата в крови у всех беременных исследуемых групп, по сравнению с контрольной (1,0-1,4 ммоль/л). Так, у пациенток I группы этот показатель находился в пределах 1,9+0,3 ммоль/л, во П-ой - 2,6+0,3 ммоль/л и в Ill-ей группе - 3,5+0,2ммоль/л. В 78% случаев наличие гипоксии подтверждалось также данными КТГ плода.
У беременных всех исследуемых групп увеличение концентрации лактата сочеталось со смещением изоферментного спектра лактатдегидрогеназы в сторону преобладания анаэробных фракций (ЛДГ 4.5), подтверждающих тканевую гипоксию.
При сравнительном анализе индивидуальных изменений показателей внутри групп выявлено, что наиболее выраженное повышение содержания лактата и коэффициента ЛДТ^/ЛДТ^ отмечалось у беременных с ЗРП III степени в сочетании с внутриутробной инфекцией.
Полученные данные позволили придти к заключению о том, что степень выраженности гипоксии играет важную роль в генезе гормональнометаболических изменений, лежащих в основе формирования морфофункциональных нарушений в фетоплацентарном комплексе. Увеличение содержания лактата в крови беременных в этих условиях может служить подтверждением снижения энергетического потенциала плаценты, так как известно, что в норме плацента интенсивно использует этот метаболит на синтез глюкозы, являющейся основным энергетическим субстратом, как для плаценты, так и для органов плода, в том числе печени и головного мозга [175].
Определение содержания глюкозы в крови беременных показало, что уровень гликемии у них неодинаков и взаимосвязан со степенью задержки развития плода. Так, если в крови беременных контрольной группы концентрация глюкозы составила 2,7+0,Зммоль/л, то при ЗРП I степени она
не превышала 3,0 ммоль/л; во П-ой группе уровень глюкозы был значительно выше - 3,9±0,2 ммоль/л, в III-ей группе он составил 4,2±0,2 ммоль/л. В ряде случаев при значительном повышении содержания лактата концентрация глюкозы была увеличена до 4,7 ммоль/л и более. И хотя уровень гликемии у беременных исследуемых групп находился в пределах физиологических колебаний, характерных для женщин вне беременности (3,3-5,5 ммоль/л), при статистическом анализе он достоверно превышал содержание глюкозы в контрольной группе.
Клиническими и экспериментальными исследованиями доказано, что физиологическая беременность сопровождается снижением концентрации глюкозы в крови, а в последнем триместре отмечается самое низкое её содержание вследствие повышенной утилизации глюкозы на пластические цели при интенсивном росте плода [42, 68, 70, 167, 168]. Поэтому увеличенный или даже «нормальный» уровень гликемии, который обнаружен нами у женщин исследуемых групп, при исключении других причин, может свидетельствовать либо об ограничении утилизации глюкозы тканями, либо о повышенном образовании её из продуктов неуглеводного происхождении в условиях усиленной продукции глюкокортикоидов, отмечаемой при беременности, сопровождающейся плацентарной недостаточностью [31].
Следовательно, полученные результаты дали основание сделать заключение о том, что при задержке развития плода, сформировавшейся на фоне плацентарной недостаточности и хронической тканевой гипоксии, нарушена утилизация глюкозы клетками, что подтверждается сильной степенью корреляции между показателями лактата и глюкозы (г= +0,78).
Аналогичная закономерность в изменении показателей лактата и глюкозы выявлена также и у обследованных детей с ЗВР в 1 сутки жизни. Следует отметить, что чем выше была концентрация лактата, тем тяжелее было состояние ребенка.
Как и у матерей, у детей уровень глюкозы натощак коррелировал со степенью задержки внутриутробного развития. Интервал колебаний показателя в группах находился в пределах 3,3-5,5 ммоль/л (при норме 2,7±0,1 ммоль/л). Необходимо особо отметить, что после проведенной интенсивной терапии уровень глюкозы в крови существенно увеличивался.
Однонаправленность изменений содержания глюкозы и лактата в крови матери и новорожденного дает основание рекомендовать назначение глюкозы для нормализации пластических и энергетических процессов при гипоксии и при задержке развития плода под контролем данного показателя. Подобное мнение подтверждается установленной сильной прямой положительной корреляционной связью между уровнем глюкозы и лактата в крови беременной и новорожденного (г = + 0,87), свидетельствующей о том, что дополнительное введение глюкозы беременной в условиях хронической гипоксии приводит к еще большему накоплению лактата в организме плода и развитию ацидоза.
Подтверждением этого факта явились данные авторов [186,252], установивших, что введение глюкозы в условиях гипоксии вызывает уменьшение использования кислорода головным мозгом даже в случае умеренного дистресса плода и, как следствие, ухудшение его нейрофизиологических параметров. В период восстановления длительное время не происходит элиминация молочной кислоты и нормализация pH; утилизация кислорода мозговой тканью в этих условиях существенно понижается. Таким образом, уровень глюкозы в крови беременной является важной детерминантой, определяющей тактику врача.
Можно полагать, что накопление лактата и глюкозы в крови является проявлением развивающейся метаболической декомпенсации. Наиболее полное представление об этом дает исследование содержания в крови АТФ - интегрального показателя энергетической обеспеченности фетоплацентарной системы. Так, если при физиологической беременности концентрация АТФ в крови женщин составила 330,3+17,0 мкмоль/л (при интервале 300-550
мкмоль/л), то при ЗРП I степени она снизилась до 220,0+18,2 мкмоль/л, при ЗРП II степени - до 196+9,7 мкмоль/л, а у пациенток с ЗРП III степени - до 177+11,0 мкмоль/л, что на 46% меньше значений данного показателя в контрольной группе.
Аналогичные изменения содержания АТФ были выявлены нами и в крови новорожденных с задержкой внутриутробного развития, наиболее выраженные у недоношенных детей.
Таким образом, сопоставительный анализ биохимических показателей (лактата, глюкозы, АТФ) в крови беременных и новорожденных с задержкой внутриутробного развития позволил придти к заключению о том, что энергетическая недостаточность, обусловленная снижением утилизации глюкозы тканями, разобщением окисления и фосфорилирования вследствие тканевой гипоксии, является одним из механизмов нарушения метаболических процессов, приводящих к задержке развития плода. Исследование активности транскетолазы - одного из ключевых ферментов, участвующих в утилизации глюкозы на пластические цели, показало, что в крови беременных активность этого фермента снижена в I группе на 12%, во II группе - на 27% и в III группе - на 31%, по сравнению с контрольными значениями. У новорожденных с ЗВР отмечен более низкий уровень данного биохимического показателя - уменьшение активности транскетолазы на 35%, 49% и 60% соответственно группам.