Пациентка родила в сроке гестации 39 недель девочку весом 3230г, длиной тела 49см с оценкой по шкале Апгар - 8-9 баллов. Ранний
неонатальный период протекал без осложнений; выписаны из роддома на 5 сутки.
Наблюдение 2.Беременная 22 лет поступила в стационар в сроке гестации 34-35 недель. Из анамнеза установлено, что пациентка дважды во время беременности перенесла ОРВИ, в сроке 17-18 недель находилась на лечении в терапевтическом отделении по поводу обострения хронического пиелонефрита. При УЗИ диагностирована беременность 34-35 недель, задержка развития плода I степени, асимметричная форма; при допплерометрии - начальные нарушения плодово-плацентарного кровотока (показатели соответствуют 33 неделям гестации).
Биохимический анализ крови при госпитализации: АТФ - 172,5ммоль/л, лактат - 3,2 ммоль/л, МДА - 6,2 нмоль/л, глюкоза - 5,2 ммоль/л, активность транскетолазы - 38,3 мкмоль/л.
Заключение: тканевая гипоксия, энергетическая недостаточность, гипергликемия, интенсификация ПОЛ, В i-витаминная недостаточность. Рекомендовано включить в комплекс лечения препараты, улучшающие маточно-плацентарное и плодово-плацентарное кровообращение, антиоксиданты, витамин Е, эссенциале, кокарбоксилазу, АТФ, актовегин по схеме.
В сроке 36-37 недель беременная обследована повторно. Биохимический анализ крови: АТФ - 342 ммоль/л, лактат - 1,1 ммоль/л, МДА - 4,2 нмоль/л, глюкоза - 3,4 ммоль/л, активность транскетолазы - 58,7 мкмоль/л. Отмечена положительная динамика показателей фетометрии, допплерометрии; параметры КТГ плода - в пределах нормы, поэтому беременная выписана из стационара с рекомендациями продолжить лечение в амбулаторных условиях.
Пациентка поступила в роддом в связи с началом родовой деятельности в сроке гестации 39-40 недель. Роды проведены через естественные родовые пути; родилась девочка массой 3180г, длиной 50см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Ранний неонатальный период протекал без осложнений, родильница выписана с ребенком на 5 сутки.
Диагностика, лечение и профилактика задержки развития плода (ЗРП) вследствие плацентарной недостаточности является одной из актуальных проблем современного акушерства. По данным различных авторов [1, 15, 41, 59, 114, 187] распространенность этого синдрома при различной акушерской патологии составляет от 10 до 44%.
В последние годы частота встречаемости синдрома задержки развития плода в популяции беременных неуклонно возрастает. Это связано как со значительным увеличением возможностей антенатальной диагностики, так и с нестабильностью социально-экономических условий в современном обществе [14, 74, 246].
Установлено, что перинатальные потери при синдроме ЗРП существенно зависят от степени выраженности таких осложнений беременности как гестоз, внутриутробные инфекции, от тяжести соматической патологии, а также от массы ребёнка при рождении и остаются свыше 90% среди недоношенных [59, 127, 139]. Сочетание задержки развития плода с недоношенностью является высоким риском не только респираторного дистресс-синдрома, дисфункции печени, надпочечников, внутрижелудочковых кровоизлияний и других поражений ЦНС у новорожденных, но и неонатальной смертности [32, 66].
Диагностика задержки развития плода у беременных в настоящее время основывается на данных функциональных методов исследования и значительно реже - на лабораторных показателях крови, составляющих 40- 50% от всех исследований, проводимых беременным в стационаре. Кроме того, практически отсутствует алгоритм оценки состояния плода, основанный на критериях, отражающих нарушения обменных процессов, которые предшествуют структурным и функциональным изменениям. Высокий уровень перинатальной смертности детей с задержкой
внутриутробного развития диктует необходимость исследования метаболических нарушений у беременной и ребенка при рождении для обоснования коррекции, разработки критериев оценки состояния плода и эффективности лечения.
Комплексно обследовано 260 беременных с асимметричной формой задержки развития плода и 260 новорожденных, которые были разделены на 3 группы. Первую группу составили 100 женщин, у которых беременность завершилась рождением доношенных детей с задержкой внутриутробного развития I степени (100 новорожденных); вторую группу - 80 пациенток с ЗРП II степени, у которых беременность завершилась рождением доношенных детей с задержкой внутриутробного развития II степени (80 новорожденных); в третью группу вошли 80 женщин, у которых беременность завершилась рождением недоношенных детей в сроке гестации 34-36 недель с задержкой внутриутробного развития III степени (80 новорожденных). Критерием включения пациенток явился установленный клинический диагноз асимметричной формы ЗРП, верифицированный на основании результатов клинических, функциональных и лабораторных исследований и подтвержденный рождением ребенка с задержкой внутриутробного развития I, II или III степени. Критерием исключения явились многоплодная беременность, наличие симметричной формы ЗРП и пороков развития плода, сахарный диабет, обострение и декомпенсация хронических экстрагенитальных заболеваний у беременных.
Контрольную группу составили 40 пациенток, у которых беременность протекала без осложнений и завершилась рождением здоровых доношенных детей (40 новорожденных).
Срок беременности устанавливался на основании даты последней менструации, начала шевеления плода, первой явки в женскую консультацию, данных ультразвуковой фетометрии.
В последние годы доказано, что нарушение здоровья у ребенка, повреждение органов и систем нередко обусловлены воздействием
неблагоприятных факторов на антенатальном этапе его развития. При рассмотрении этиопатогенеза задержки развития плода уделяется большое внимание соматическому и репродуктивному здоровью женщины и изучению их влияния на формирование данного синдрома [22, 40, 52, 72, 193]. Эта взаимосвязь, так же как и роль других факторов риска задержки развития плода, полностью доказана, однако до настоящего времени факторы риска не были систематизированы и не выявлены наиболее значимые из них для прогноза данного осложнения беременности [28, 77, 82].
Для решения указанной цели была использована компьютерная программа «Мониторинг здоровья и качества медицинского обеспечения беременных и родильниц на региональном уровне» [94].
В соответствии с перечнем и количеством факторов (всего 106), указанных в мониторинге (социальных - 19, отражающих репродуктивное здоровье - 28, характеризующих соматическое здоровье - 27, факторов, возникающих во время беременности у матери и со стороны плода - 25 и 7 соответственно) нами проведена выкопировка данных из историй родов женщин, поступивших в отделение патологии беременности родильного дома при ГКБ №15 им. О.М. Филатова гор. Москвы (2856 женщин с факторами риска ЗРП и 235 женщин, родивших детей с задержкой внутриутробного развития) в 2006 - 2007 годах.
Анализ полученных данных проведен с использованием метода нормированных интенсивных показателей и включал статистическую обработку с расчетом критерия Стьюдента и следующих показателей:
- весового индекса (ВИ) - отношения максимального по уровню интенсивности показателя к минимальному в пределах каждого определенного фактора;
нормированного интенсивного показателя (НИП) - отношения интенсивных показателей, рассчитанных на 1000 обследованных по каждой градации факторов к нормированному показателю, т.е. интенсивному показателю на 1000 обследованных в целом по фактору;
- прогностического коэффициента (ПК) - интегрированного показателя риска, учитывающего влияние отдельной градации фактора. Необходимость его расчета определялась тем, что в отличие от НИП, который предполагает равенство удельного веса отобранных для прогнозирования факторов, ПК учитывает различную силу влияния каждого из них на развитие заболевания.
Частота факторов риска рассчитывалась на 1000 беременных; удельный вес каждого фактора определялся в процентах. Возможный риск для каждого фактора оценивался в баллах (высокий риск обозначался 4 баллами, средний - тремя и минимальный - двумя). При его значении меньше единицы факторы не принимались во внимание [108].
Проведенные нами исследования позволили получить сведения о социальном и медико-биологическом статусе беременных женщин исследуемых групп: возрасте, семейном положении, условиях жизни, состоянии репродуктивного и соматического здоровья, влиянии вредных факторов на течение беременности и состояние плода, осложнениях беременности и родов; определить частоту факторов риска на 1000 женщин и удельный вес каждого из них.
При оценке роли отдельных групп факторов, влияющих на формирование ЗРП, с использованием нормированного интенсивного показателя на первое место вышли факторы, характеризующие репродуктивное здоровье матери с весовым индексом 147,65. Среди них наибольший удельный вес имели предстоящие первые роды, патология шейки матки, аборты перед первыми родами, воспаление матки и придатков.
Второе ранговое место (ВИ - 119,74) - неблагополучное социальное положение - неполная семья, возраст женщины старше 30 лет, употребление алкоголя, курение во время беремнности.
На третьем месте оказалась группа факторов, возникающих во время беременности; при этом наибольший удельный вес имели анемия, кольпит, плацентарная недостаточность, кровотечения в 1 -ом и 2-ом триместрах гестации (ВИ - 97).
Четвертое ранговое место принадлежало группе факторов, характеризующих соматическое здоровье (ВИ - 28,71), среди которых ведущими являлась инфекции у беременных, заболевания мочевыделительной системы, гипотензивный синдром и дефицит массы тела более 25%.
Пятое место заняли факторы, возникающие со стороны плода (ВИ - 9,9): гипоксия, многоплодие, внутриутробная инфекция.
Все они имели высокую степень риска и прогноза ЗРП, что позволило оценить их 4 баллами.