О паранойяльности свидетельствует въедливая обстоятельность больного при переходе к разговору о его бредовых переживаниях. При этом у больного шизофренией в структуре личности могут отсутствовать эпилептоидные и паранойяльные черты характера. Вне бреда он может проявлять мягкость, робость, уступчивость, детскую беспомощность, но при отстаивании бреда твердо придерживается своих позиций. Со временем бредовая система усложняется, и все отчетливей проступают другие психические нарушения: колебания настроения, неврозоподобные проявления, усиливается личностный дефект. Иногда в рамках паранойяльного синдрома встречаются иллюзии и галлюцинации. Однако они своим содержанием тесно связаны с бредовой фабулой, как бы возникая для подтверждения последней. Появление иллюзий и галлюцинаций, не имеющих отношения к бредовому сюжету, свидетельствует, по мнению М. И. Рыбальского, о переходе болезни на параноидную стадию /132, с. 274/.
По механизму возникновения и развития бред имеет мало сходства с совершением логических ошибок здоровыми людьми. Здоровые люди стараются избегать ошибок, в то время как у больных есть своеобразная «воля к бреду». Люди с высоким интеллектом совершают логические ошибки реже, чем люди с низким. Однако высокое развитие интеллекта не предохраняет от бредообразования, в таких случаях бред имеет просто более сложный характер. М. И. Рыбальский полагает, что «можно найти много общего между нормальным творческим актом и бредовым (патологическим) творчеством» /132, с. 67/. Действительно, в обоих случаях имеет место неопределенная таинственность, побуждающая к творческому поиску, который разрешается медленной кристаллизацией гипотезы или мгновенным интуитивным озарением.
Тема бреда бывает разной — от идей ревности, недоброжелательного отношения, до идей реформаторства и величия. Для диагноза совсем не важно, прав ли больной в том, что жена ему изменяет: важно, на каких основаниях он пришел к этому выводу. Поколебать больного в его убежденности невозможно, так как она носит первичный характер. Не по тем или иным причинам он отстаивает убежденность, а, наоборот, ради этой убежденности выискивает те или иные причины. Логика бессильна потому, что он помимо рациональных оснований интуитивно ощущает свою правоту. Этой первичной интуитивной, непоколебимой убежденностью бред отличается от ошибок здорового человека. Приведу известную иллюстрацию этой убежденности.
Пациент уверен, что он уже мертв. Все попытки врача переубедить его заканчиваются неудачей. И это несмотря на то, что врач ссылается на температуру тела пациента, на его дыхание и т. д. Наконец, он обращается к пациенту: «Скажите, пожалуйста, течет ли в трупах кровь?». Пациент: «Конечно, нет». Врач берет заранее приготовленную иглу и наносит ею укол в руку пациента. Появляется кровь. Врач: «Ну, что вы теперь скажете?» Пациент: «Я ошибался. В трупах течет кровь» /127, с. 33/.
5. Синдромы, связанные с обманами восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психические галлюцинации.
Иллюзия — это ложное восприятие, возникающее вместо точного восприятия реального объекта. Она возникает, как правило, на фоне измененного аффекта. Человек, находящийся в тревоге, заходит домой и в полутьме прихожей видит фигуру «преследователя», которая оказывается плащом, висящим на вешалке.
Галлюцинация — ложное «восприятие», в отличие от иллюзий, возникающее без реального объекта. Если при иллюзии человек видит не то, что есть на самом деле, то при галлюцинации он видит то, чего совсем не существует в реальности, то есть это полностью мнимое восприятие. При этом истинная галлюцинация имеет свойства реальных предметов, за которые больной ее и принимает. Она локализована в реальном пространстве среди предметов окружающего мира. Это может быть зрительный образ, звук, голос, ощущение прикосновения к телу и т. д. При шизофрении отмечаются любые галлюцинации, но характерными считаются слуховые. Особое значение имеют галлюцинации императивного и осуждающего содержания. Под их воздействием больные могут совершать акты агрессии и аутоагрессии. О галлюцинациях можно судить по объективным признакам галлюцинаторного поведения: больной к чему-то прислушивается, приглядывается, говорит сам с собой и т. д.
Псевдогаллюцинации — не есть какие-то «легкие» галлюцинации, а совершенно особый феномен, свидетельствующий о более глубоком поражении психики, чем иллюзии и галлюцинации. Чтобы понять их природу, вспомним о том, что мы как воспринимаем объекты, так и представляем их в своем воображении. Псевдогаллюцинации в отличие от истинных галлюцинаций переживаются не в объективном, воспринимаемом пространстве, а в воображаемом, представляемом. В этом смысле они субъективны, но, в отличие от обычных образов воображения и фантазии, они обычно возникают сразу во всех деталях, совершенно непроизвольно, насильственно, как будто они кем-то создаются в воображении человека. Больные говорят о «сделанности» псевдогаллюцинаций и понимают, что псевдогаллюцинации не являются частью объективного мира. Псевдогаллюцинации воспринимаются не органами чувств, а внутренним «оком души». Как невозможно «убежать» от собственной души, так невозможно спрятаться от того, что ею непосредственно воспринимается.
Больной закрывает глаза, уши, но псевдогаллюцинаторный образ не исчезает. Этот образ может быть локализован там, где его не могли бы воспринять органы чувств: «голос», который слышится на другой окраине города, «видение», которое продолжает представляться, даже если повернешься к нему спиной, спрячешься за стену. Больные высказывают предположение, что если им выколоть глаза, то «видения» будут оставаться прежними. При истинных галлюцинациях больные не приходят к подобным предположениям, так как для них «видения» являются подлинной частью объективной реальности, которую без органов чувств воспринимать невозможно.
В. X. Кандинский предложил название «псевдогаллюцинации» именно потому, что они не носят характера объективной реальности (в отличие от истинных галлюцинаций). Он писал: «Псевдогаллюцинация настолько же далеко от галлюцинации, насколько вообще представление воспоминаний или фантазий далеко от непосредственного восприятия» /133, с. 121-122/. В. X. Кандинский сам был болен, страдал псевдогаллюцинациями и потому, как никто другой, смог выразительно их описать. С 1885 года термин «псевдогаллюцинация» понимается психиатрами всего мира в согласии с воззрениями В. X. Кандинского.
Псевдогаллюцинаторные образы могут быть чувственно живыми, яркими, а могут быть и достаточно блеклыми. У здоровых людей псевдогаллюцинации не встречаются, когда они впервые возникают у больного, то воспринимаются им как нечто абсолютно новое. Как правило, они отличаются стойкостью, непрерывностью, самопроизвольностью возникновения и исчезновения.
Остановимся на природе чувства «сделанности», которое неизвестно душевно здоровому человеку. Во-первых, оно объясняется тем, что псевдогаллюцинация возникает у больного непроизвольно-насильственно. Во-вторых, не тратится энергия на поддержание псевдогаллюцинаторного образа, в то время как при восприятии реальных объектов и даже при истинных галлюцинациях человек расходует психическую энергию на то, чтобы вглядываться, разглядывать объект. В-третьих, псевдогаллюцинаторный образ часто бывает детальным, но в отличие от деятельности воображения эти детали не постепенно рисуются, а даются сразу и окончательно, как если бы человеку показали фотографию или картинку. Таким образом, ощущая, что образ создается не им самим, больной «психологически понятно» полагает, что кто-то этот образ создает для него. Начиная объяснять себе, кто и как это делает, больной неизбежно приходит к бреду воздействия.
Обычно психиатры выявляют псевдогаллюцинации с помощью вопросов: «Не показывают ли вам особые внутренние картинки, не создают ли для вас внутренние "голоса"?». В тех редких случаях, когда псевдогаллюцинации не сопровождаются чувством «сделанности» и бредом, их выявление основывается на тех признаках, которые описаны выше.
Психические галлюцинации описаны Г. Байарже (1842 г.). По клиническим проявлениям этот феномен родствен псевдогаллюцинациям. Оба этих феномена на высочайшем научном уровне исследованы московским психиатром М. И. Рыбальским (1983 г.). Их различие состоит в том, что при переживании психических галлюцинаций отсутствует какой-либо чувственный характер галлюцинаторного образа. Также при психических галлюцинациях всегда отмечается чувство «сделанности» и постороннего влияния.
Рассмотрим, что же переживают больные: «...они слышат мысль без посредства звука, слышат «тайный внутренний голос», не имеющий ничего общего с голосами, воспринимаемыми при посредстве уха, они ведут со своими невидимыми собеседниками интимные разговоры, в которых чувство слуха положительно не играет никакой роли. Больные говорят, что они одарены шестым чувством, что они могут воспринимать чужие мысли без посредства слов, что они могут иметь духовное общение со своими невидимыми собеседниками, причем понимают последних посредством интуиции. В. X. Кандинский приводит вывод Г. Байарже о том, что нельзя говорить о «голосах», если явление совершенно чуждо чувств слуха и происходит в глубинах души» /134, с. 84/. Интересно, что это явление имеет свой аналог в способах общения людей в «потусторонней» жизни, как о нем рассказывают люди, перенесшие клиническую смерть.. П. Калиновский в известной книге «Переход» описывает, что общение происходит не через органы чувств, а на интуитивном уровне и без слов /135, с. 67-68/.