При ступоре с негативизмом больной противодействует любой попытке изменить его позу, при этом возникает резкое напряжение мышц. Особенно сильное мышечное напряжение наблюдается при ступоре с оцепенением: больной пребывает в неизменной позе, нередко в так называемой внутриутробной, эмбриональной. В таких случаях больного кормят насильственно через зонд, вставленный в нос.
Возбуждение тоже проявляется различными вариантами. При экстатическом возбуждении на лице появляется выражение восторга, мистической проникновенности. Больные поют, декламируют стихи, их речь витиевата. При импульсивном возбуждении больные непредсказуемы в своих неожиданных поступках и способны впадать в неистовую ярость. Гебефреническое возбуждение характеризуется дурашливостью, нелепыми выходками, гримасничаньями, бессмысленным хохотом. Больные кривляются, неуместно шутят. В своем апогее возбуждение достигает хаотической нецеленаправленной агрессии. Больной безмолвно, как машина, наносит себе и окружающим тяжелые повреждения.
При кататонии отмечаются такие симптомы, как совершение стереотипных движений, повторение слов, сказанных окружающими (эхолалия). Больной может произносить одну и ту же фразу или упорно отказываться говорить (мутизм). У одних наблюдается пассивная подчиняемость, у других — бессмысленный негативизм. Когда больному врач подает для приветствия руку, он отдергивает свою, но, увидев, что врач руку убирает, он тут же протягивает свою снова. Это «взаимодействие» может продолжаться неопределенно долго.
Э. Крепелин полагал, что и ступор, и возбуждение являются результатом глубинного расстройства воли. Кататонические проявления совершаются сами по себе, а не в результате целенаправленного решения больного («мнимоволие»). Больной не способен слаженно управлять не только своими движениями, но и мыслями. Нередко в этом состоянии его мысли «цепенеют», но, выйдя из кататонии, он способен вспомнить и осмыслить то, что происходило. Благодаря этому «оцепенению» души больной не способен смотреть на себя со стороны, оценивать происходящее — вероятно, поэтому совершающиеся помимо его воли движения не воспринимаются им как «сделанные» и не сопровождаются бредом внешнего воздействия. Разговаривая с больным, находящимся даже в легком кататоническом состоянии, чувствуешь, что ему трудно произвольно управлять своим мышлением. В настроении его, если нет других расстройств, ощущается пустота.
Отмечаются два основных варианта кататонического синдрома: на фоне онейроидного помрачения сознания и люцидная (светлая, пустая) кататония, когда сознание остается формально ясным.
Микрокататонические расстройства встречаются практически при любой форме шизофрении. Микрокататония проявляется, по мнению В. Ю. Воробьева и О. П. Нефедьева, «манерностью, вычурностью, нарочитостью, гримасничаньем, неестественностью: пациенты картинно поднимали брови, необычно прищуривали глаза, причмокивали. В моторике выявлялись угловатость, порывистость, толчкообразность. Движения больных были, как правило, быстрыми, суетливыми, с экспансивной жестикуляцией, особой походкой (бегающей, с подпрыгиваниями, необычной расстановкой ног при ходьбе и т. п.)... В наших наблюдениях отмечалось частое сочетание внешней экспрессивности с пустым выражением лица» /136/.
10. Конечные, полиморфные, относительно стабильные синдромы объяснены выше («Разбор ключевых понятий»).
Составим резюме, кратко сопоставив формы течения заболевания и наблюдающиеся при них синдромы. Для шубообразной и приступообразной шизофрении классические паранойяльные и параноидные синдромы нетипичны, они свойственны непрерывным формам течения. При приступах и шубах, как правило, отмечаются следующие синдромы:
1. Аффективный синдром (депрессивные, маниакальные и смешанные состояния);
2. Депрессивно-параноидный (параноидная симптоматика здесь не столь самостоятельна; она зависит от остроты аффекта);
3. Острый парафренный синдром;
4. Кататоно-онейроидный;
5. Комбинация упомянутых синдромов;
6. Комбинация упомянутых синдромов с доминированием одного из них.
При всех этих вариантах могут отмечаться элементы синдрома Кандинского—Клерамбо, особенно это относится к приступам и шубам с депрессивно-параноидной и парафренной симптоматикой.
При вялотекущей шизофрении (непрерывно-малопрогредиентной) симптоматика обычно ограничивается астеническим, аффективным, неврозоподобным, паранойяльным синдромами, иногда при ней возникают кратковременные мягкие (субпсихотические) эпизоды более тяжелых синдромов. При злокачественной «ядерной» шизофрении заболевание начинается с негативных расстройств, которые, нарастая, приводят к быстрому формированию дефекта.
Негативные расстройства
Распределим их по трем группам.
1. Аффективное уплощение, монотонизация, нивелировка, уменьшение палитры эмоциональных проявлений. Уменьшается живость, яркость переживаний. Нарастает апатичность, сужается круг интересов и острота желаний. Краски мира гаснут, душа «деревенеет и остывает». При этом у шизофренического человека (по причине схизиса) наряду с нарастанием холодности, отчужденности могут оставаться в душе «кусочки» милой чудесной теплоты. Безразличие к миру нередко сопровождается чувством раздражения, своеобразной хрупкой чувствительностью. Ясперс отмечал, что некоторые больные «...ощущают происшедшее в них «глубокое изменение». Они чувствуют, что уже «не так эластичны», как прежде, что их возбудимость упала. Поэт Гельдерлин выразил это знание о шизофреническом изменении собственной личности в следующих простых и трогательных словах:
Где ты? Я мало жил, но дышит хладом
Мой вечер. И в тиши, как тень,
Я здесь; и вот уже без песен
Спит сердце, трепеща, в моей груди» /7, с. 543/.
Подробнее об аффективной негативной симптоматике читайте в главе «Разбор шизофренических проявлений по Е. Блейлеру», подраздел «Аффективная сфера».
2. Астенизация личности, «редукция энергетического потенциала». Редукция энергетического потенциала описана К. Конрадом (1958 г.) как ранний симптом начинающейся шизофрении /137/. Усталость и истощаемость, в отличие от астенического синдрома, возникают не как реакция на нагрузку, а все больше носят самостоятельный хронический характер, становясь частью личности больного. Больным трудно дается активность, особенно сложно найти энергию для общения. Многие становятся замкнутыми, аутичными не потому, что им не нужно тепло человеческой дружбы (нередко как раз наоборот), а потому что просто нет сил. Они чувствуют, что им все больше нужен «внешний толчок» для совершения какого-то действия. Некоторые образно сравнивают себя с «проколотым шариком, из которого вышел воздух». Когда редукция энергетического потенциала становится очень глубокой и стойкой, то больному может стать по-своему даже легче — у души уже нет энергии на острое страдание, позитивные психопатологические синдромы. Подобную «защитную» функцию глубокой редукции энергетического потенциала отмечал А. В. Снежневский /126, с. 16/.
3. Изменение личности по шизофреническому типу. Со временем личность больного все больше пронизывается расщепленностью. Расщепленность может рассматриваться и как некое выпадение, негативное расстройство — ведь она означает потерю интегративных возможностей психики. В личности больного становится все больше «несостыковок». С этим связана утрата способности критически оценивать ситуацию, свое место в ней, отношение людей к себе. Нарастает немотивированность и странность поступков. Отмечается «аутизм наизнанку» или регрессивная синтонность. Человек обнаженно рассказывает о самых интимных сторонах своей жизни и жизни своих близких, теряя чувство такта, не понимая, что разговаривает с посторонним человеком. Мышление больного все более становится разлаженным, расплывчатым, резонерским. Изменения личности могут носить мягкий, малозаметный характер, делая человека по-своему интересным, нестандартным, а могут быть грубыми, с «привкусом» дефекта, слабоумия.
Одним из характерных грубых изменений личности является изменение личности по типу фершробен (verschroben по-немецки значит — с выкрутасами). Здесь нередко встречается бедный содержанием аутизм и феномен аутистической активности по Е. Минковскому /138/. Суть заключается в том, что больной проявляет активность, не соотнося ее с общепринятыми нормами поведения, не понимая своей неадекватности. Его некритичность помогает ему не замечать иронии и смеха окружающих, не придавать им особого значения. Приведу примеры В. Ю. Воробьева и О. П. Нефедьева аутистической активности таких больных: «Задержанный милицией больной, бежавший по улицам в плавках, на следующий день делает то же самое, но взяв паспорт для удостоверения личности... Одна из больных, придя на прием к врачу и узнав, что, наверное, придется долго ждать, легла на сдвинутые стулья, поставила рядом с собой термос и стала читать книгу для детского возраста, объяснив, что так ей будет приятнее провести время» /136/.
В облике, поведении, образе мыслей прослеживается утрированная вычурность и нелепость. Больные становятся эгоистичными, у них притупляется рефлексия, они теряют способность испытывать внутренний конфликт. В жизни руководствуются странными соображениями, например, делают карьеру, чтобы «усилить обмен веществ в нервных клетках». Микрокататоническая симптоматика подчеркивает их вычурную своеобычность. Нередко такие больные отличаются напористостью, гиперстеничностью, но их активность носит однообразный характер. Многие из них, будучи монотонно-трудолюбивыми, сохраняют достаточно высокий уровень трудовой адаптации. Как правило, негативные расстройства типа фершробен формируются с детства и к тридцати годам приобретают устойчивый характер. Эти расстройства иногда еще называют эволюционирующей (прогрессирующей) шизоидией. Однако сходство с шизоидом здесь носит лишь поверхностный характер.