Таким образом, морфологические изменения в плаценте, возникающие в результате воздействия комлекса различных факторов - наследственных, экологических, экстрагенитальной патологии, инфекций и других, приводят к развитию плацентарной недостаточности. Их сочетание, время и длительность воздействия определяют выраженность патологических
изменений в плаценте и степень нарушения^сех ее функций - гормональной,
/
транспортной, дыхательной, белково-синтетической, с последующим формированием острой или хронической, первичной или вторичной плацентарной недостаточности.
Для оценки функционального состояния плаценты было проведено определение в сыворотке крови беременных женщин содержания трофобластического бета-гликопротеина (ТБГ), который наряду с другими белками беременности вырабатывается в плодовой части плаценты и является специфическим маркером недостаточности функции плаценты.
Результаты проведенных нами исследований показали, что содержание ТБГ в сыворотке крови у беременных I, II и III групп было снижено в различной степени. Так, при ЗРП I степени его концентрация составила 28,3+1,8 мкг/мл; при ЗРП II степени - 19,1+2,4 мкг/мл, при ЗРП III степени - 9,8+1,3 мкг/мл (в контрольной группе - 37,3+4,8 мкг/мл), что явилось подтверждением наибольшего снижения компенсаторных возможностей плаценты у пациенток третьей группы.
Перинатальные исходы беременности, осложненной задержкой развития плода, определялись степенью тяжести данного синдрома, факторами риска, выявленными при клиническом обследовании, наличием или отсутствием положительного эффекта от лечения, сроком и методом родоразрешения.
Роды через естественные родовые пути при доношенной беременности проведены в контрольной, I-ой и П-ой группах в 100%, 79% и 52,4% случаев соответственно, операция кесарево сечение - в 21% случаев при ЗРП I степени и 47,6% - при ЗРП II степени. У пациенток III группы в сроке гестации 34-36 недель произошли самопроизвольные преждевременные роды в 19,5% случаев, в 80,5% проведена операция кесарево сечение. Основными показаниями к оперативному родоразрешению у беременных явились тяжелый гестоз в сочетании с нарушением состояния плода, отсутствие эффекта от проводимой терапии, острая гипоксия плода в родах,
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или её предлежание.
Оценка состояния доношенных и недоношенных новорожденных при рождении проводилась по шкале Апгар, показателям физического развития, наличию пограничных состояний и сопутствующей патологии.
90% детей I группы и 40% детей II группы родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. У 10% новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВР) I степени и у 35% II степени состояние было среднетяжелым; у этих детей преобладала оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Тяжелое состояние диагностировано у 25 % новорожденных с ЗВР II степени (оценка по шкале Апгар 4-5 баллов, 3 и менее баллов).
Дети III группы родились недоношенными в сроке гестации 34-36 недель (в среднетяжелом состоянии - 20%, в тяжелом - 80%, из которых 6 детей - в крайне тяжелом). У новорожденных оценка по шкале Апгар была более низкой и свидетельствовала о пребладании асфиксии средней степени тяжести - 4-5 баллов и менее; дефицит массы тела составил 25-30%), что соответствовало задержке внутриутробного развития III степени в сочетании с недоношенностью.
При оценке гестационного возраста новорожденных выявлены различные признаки, свидетельствующие о гестационной незрелости. Эти дети имели морщинистую дряблую кожу, пушковое оволосение в нижней части спины и на плечах, низкое расположение пупка, недоразвитие грудных желез, складки на стопе только на передней части, отечность мягких тканей передней брюшной стенки и в нижней трети голени, мягкие в некоторых участках ушные раковины; у мальчиков яички не были опущены в мошонку, у девочек большие половые губы не закрывали малые.
Клинические признаки асфиксии различной степени тяжести характеризовались акроцианозом и цианозом носогубного треугольника,
бледно-розовым цветом кожных покровов или генерализованным цианозом, вялым сосанием или отсутствием данного рефлекса, слабым или «мозговым» криком, вегето-висцеральными нарушениями. При этом отмечались изменения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой системы в виде тахи- и брадикардии. Нарушения дыхания проявлялись тахи - и брадипноэ, а в ряде случаев длительными и частыми периодами апноэ, в связи с чем этим детям потребовалось проведение искусственной вентиляции легких.
При оценке физического развития (массы, длины тела, массо-ростового коэффициента, окружности головы, груди, живота) установлено достоверное уменьшение всех вышеперечисленных показателей у новорожденных I, II и III групп. Снижение массы тела ниже 10 перцентиля, по сравнению с соответствующими показателями для данного гестационного возраста, также свидетельствовало о задержке внутриутробного развития. Максимальные отклонения в физическом развитии выявлены у новорожденных Ш-ей группы, что явилось следствием нарушения пластических процессов у этих детей на антенатальном этапе развития.
При сравнительном анализе данных о транзиторной потере первоначальной массы тела было выявлено, что её максимальные значения у новорожденных I группы отмечены в первые 3-4 дня жизни, что соответствовало физиологической норме. Во II и III группах снижение массы тела было более выраженным и длительным и не завершилось к 5 дню жизни. Это свидетельствует о том, что у этих младенцев механизмы адаптации к внеутробной жизни несовершенны.
Течение раннего неонатального периода у новорожденных с ЗВР характеризовалось наличием пограничных состояний: токсической эритемой, отечным синдромом, гипербилирубинемией. Из сопутствующей патологии выявлены: конъюгационная желтуха, гемолитическая болезнь, постгипоксическая кардиопатия и инфекционно-воспалительные заболевания. Конъюгационная желтуха у новорожденных III группы встречалась в 5 раз, а у детей II группы - в 3 раза чаще, по сравнению с
детьми I группы. Она была более интенсивной и продолжительной и характеризовалась стойкой гипербилирубинемией, главным образом за счет повышения уровня непрямого билирубина, что указывало на поражение печени на антенатальном этапе развития. При этом, нельзя исключить влияния на функциональное состояние печени медикаментозной терапии, в том числе антибиотиков в случае инфекционно-воспалительных осложнений, особенно у недоношенных детей.
Течение раннего неонатального периода у детей с ЗВР осложнилось реализацией внутриутробной инфекции у 60% новорожденных III-ей группы, 44% - П-ой группы и у 16% - I-ой. Она проявлялась внутриутробной пневмонией, пиелонефритом, кардитом; в единичных случаях были выявлены энцефалит и энтероколит.
Методами ИФА и ПЦР установлено, что возбудителями внутриутробных инфекции явились: стрептококк, который был выделен у 8% детей I группы, у 24% - во П-ой и у 46% новорожденных в III-ей группе, а также его сочетание с хламидийной, уреаплазменной, токсоплазменной и грибковой инфекциями. В единичных случаях у детей III-ей группы были обнаружены цитомегаловирусная и герпетическая инфекции.
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза, соматического здоровья беременных и данных морфологического исследования плацент дал основание полагать, что причиной внутриутробных инфекций у новорожденных явились хронические воспалительные заболевания матери - пиелонефрит, бронхит, гастрит, перенесенные острые респираторные заболевания и инфекции, передающиеся половым путем, патогенная и условнопатогенная микрофлора мочеполовой системы.
Учитывая, что задержка развития плода формируется на фоне хронической внутриутробной гипоксии, особое внимание уделялось оценке неврологического статуса новорожденных и выявлению постгипоксических поражений ЦНС, определяющих тяжесть перинатальных осложнений и уровень здоровья в последующие периоды жизни ребенка.
Результаты обследования новорожденных с ЗВР показали, что неврологические нарушения у них проявлялись синдромами повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензивно-гидроцефальным, угнетения ЦНС. судорожным и их сочетаниями.
У доношенных детей с ЗВР I степени преобладал синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (в 80% случаев); при ЗВР II степени наиболее часто выявлялся гипертензивный синдром (50%), реже (27,5%) - синдром нервно-рефлекторной возбудимости; при ЗВР III степени у недоношенных - синдром угнетения (62,5%) и судорожный (22,5%).
Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у доношенных новорожденных характеризовался эмоциональным беспокойством на фоне достаточной и повышенной двигательной активности, физиологическим мышечным тонусом, однако у 16% детей I и II групп отмечался повышенный тонус в сгибателях. Вегетативновисцеральные расстройства проявлялись незначительной тахикардией и легким акроцианозом.
Гипертензивный синдром характеризовался поверхностным сном, пронзительным «мозговым» криком, выраженным беспокойством на фоне достаточной и повышенной двигательной активности. В 50% случаев у новорожденных с данным синдромом наблюдалась стойкая мышечная гипертония, а у каждого третьего ребенка определялось выраженное снижение тонуса мышц. У этих детей отмечался тремор конечностей, подбородка, век, усиливающийся при беспокойстве. Особенностью гипертензивного синдрома у детей с ЗВР I и II степени являлось то, что он развивался на фоне повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
Синдром угнетения проявлялся сниженной спонтанной двигательной активностью или адинамией. Диффузная гипотония и атония наблюдались у каждого 2-го и 3-го ребенка соответственно; сухожильные рефлексы были снижены, рефлексы врожденного автоматизма (поисковый, хоботковый,
сосательный, ладонно-ротовой, рефлекс Бабкина и верхний хватательный) при атонии вообще не вызывались.