Влияние этих факторов на органы и системы плода не является специфическим. Их действие вызывает, прежде всего, нарушение кровообращения и микроциркуляции в плаценте, изменение ее структуры, транспортной, эндокринной, метаболической функции и, как следствие, развитие хронической плацентарной недостаточности, сочетающейся с нарушениями гемодинамики и гипоксией плода, в результате чего формируется задержка его развития.
Являясь основным проявлением плацентарной недостаточности, данный синдром возникает как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения в организме матери. Анализ факторов риска у беременных исследуемых групп, родивших доношенных и недоношенных новорожденных с ЗРП различной степени, позволил установить идентичность групп факторов высокого риска с популяционными данными, однако при сравнительной оценке удельного веса отдельных факторов выявлены некоторые различия.
Сопоставление полученных сведений о репродуктивном здоровье обследуемых нами женщин (как фактора, занимающего первое ранговое место) с популяционными данными, в основном, показало их идентичность. Большинство беременных в исследуемых группах были первородящими - 189 женщин (63%). Наибольший удельный вес среди факторов риска, так же как и в популяции, приходился на перенесенные гинекологические заболевания, из них воспалительные заболевания матки и придатков составили 32,0%, 37,5%), 42,5% соответственно I, II и III группам; патология шейки матки была диагностирована в 9,0%, 13,8% и 15,0% случаев, медицинские аборты имели в анамнезе 23,0%, 36,3% и 33,8%), а самопроизвольные выкидыши - 4,0%>, 11,5% и 21,3% пациенток в соответствующих группах.
При анализе социальных факторов, занимающих по частоте встречаемости в популяции второе ранговое место, установлено, что удельный вес женщин в возрасте от 31 до 41 года был достаточно высоким и составил соответственно: в I группе - 45%о, во П-ой - 50%, в III-ей - 45% (р <0,01). Этот фактор играет существенную роль в развитии изучаемой патологии, так как ранее авторами [156, 172] установлено, что к 30 - 35 годам риск развития гипоксии плода и задержки его развития значительно возрастает, что обусловлено увеличением экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и других неблагоприятных факторов риска.
При исследовании социального статуса беременных выявлено увеличение числа неработающих женщин и высокая частота неблагополучного социально-экономического положения в семье, по сравнению с популяционными данными. У каждой третьей пациентки беременность была вне брака; половина женщин отмечали низкую материальную обеспеченность и неполноценное питание. Эти данные свидетельствуют о том, что в патогенезе задержки развития плода в современных условиях существенную роль играют социальные факторы, в том числе неполноценное питание, недостаток витаминов и белка в пище, дефицит железа и других микроэлементов. Согласно данным А.Н. Стрижакова и соавт. [133, 136], при несбалансированности пищевого рациона во время беременности частота встречаемости задержки развития плода составляет 16,3%).
На третье ранговое место в популяции беременных вышла группа факторов, возникающих во время беременности (осложнения беременности).
Проанализировав эти факторы у обследованных нами пациенток, было
отмечено, что анемия в I, II, III группах диагностирована в 48,0%, 55,0% и
/
65,0% дшучаев соответственно, кровотечения в первом и втором триместрах беременности чаще отмечались в III-ей группе, по сравнению с I и П-ой (р < 0,05). При поступлении в стационар гестоз диагностирован в 25,0%, 40,0% и 60,0% случаев. Маловодие выявлено при преждевременных родах в 31,3% случаев, а в I и II группах - в 12,0% и 16,0%. Многоводие встречалось реже: в 7,0%), 7,5%, 6,3%; кольпит - в 37,0%), 35,0%), 40,0% случаев соответственно группам.
Многие исследователи среди причин развития плацентарной недостаточности указывают на экстрагенитальную патологию у беременных: заболевания почек, сердечно-сосудистую патологию, эндокринные нарушения, перенесенные ОРВИ, анемию [74, 125]. Так, одной из наиболее частых причин плацентарной недостаточности и гипоксии плода (до 28,5%) является хронический пиелонефрит, что обусловлено целым комплексом факторов сосудистого и инфекционного характера.
Важную роль в формировании задержки развития плода играют также заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Следствием гемодинамических сдвигов является увеличение риска возникновения данного синдрома в 8 раз. Частота гипотрофии плода при сахарном диабете составляет 35,5%, что обусловлено выраженным нарушением всех видов обмена и иммунного статуса.
При анализе состояния соматического здоровья беременных I, II и III групп выявлено, что среди хронических экстрагенитальных заболеваний преобладали пиелонефрит (17,0%), 26,3%, 31,3%), гастрит (10,0%, 15,0%, 11,3%), бронхит (15,0%, 10,0%), 21,3%). ОРВИ перенесли 1-2 раза во время беременности 43,0%>, 46,3% и 52,5% женщин; частота вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому и гипертоническому типу существенно не отличалась в группах.
В последние годы большое внимание стало уделяться изучению влияния экологических факторов на течение беременности и формирование задержки развития плода. Проведенными нами исследованиями установлено, что повышенная концентрация свинца и цинка в крови беременных, длительно проживающих на территории экологического неблагополучия, является фактором высокой степени риска гипоксии плода и ЗРП.
Сравнительный анализ частоты и структуры групп факторов риска задержки развития плода в популяции беременных и у обследованных нами женщин позволил выявить отдельные факторы, удельный вес которых отличается от популяционных данных. В исследуемых группах количество беременных старше 30 лет было больше на 35%, чаще диагностированы гестоз (на 32%), внутриутробные инфекции (на 20%); заболеваемость ОРВИ в 9 раз превышала таковую в популяции. Можно полагать, что такая динамика показателей в современных условиях обусловлена увеличением возраста первородящих, ростом внутриутробных инфекций и применением современных технологий их диагностики.
Разнообразие факторов риска задержки развития плода у беременных свидетельствует о возможности прогнозирования данного осложнения с использованием выявленных нами наиболее значимых факторов, а также необходимости разработки комплекса методов ранней диагностики нарушений состояния плода и объективной оценки их тяжести с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Таким образом, задержка развития плода относится к мультифакторной патологии, так как является результатом воздействия на организм женщины комплекса различных неблагоприятных медико-биологических, социальных и экологических факторов. Определение значимости каждого из них в отдельности позволит с большей точностью прогнозировать развитие данной патологии при планировании беременности и в течение гестационного процесса и будет способствовать повышению эффективности своевременных целенаправленных профилактических мероприятий.
Вполне понятно, что проблема снижения перинатальной заболеваемости и смертности при синдроме ЗРП не может быть решена без достаточно высокого уровня антенатальной диагностики задержки развития плода и определения его функционального состояния.
Нами использовались различные методы диагностики задержки развития плода. Помимо выявления факторов риска при обследовании беременных, применялись другие клинические методы, в том числе специальные акушерские приемы: измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, определение её тонуса, положения и предлежания плода, аускультация сердечной деятельности плода.
Однако индивидуальная вариабельность клинических показателей и субъективная их оценка существенно ограничивают возможности клинических методов диагностики. В связи с этим для характеристики состояния фетоплацентарной системы нами использовались функциональные методы исследования: ультразвуковое сканирование плаценты и плода, кардиотокография плода и допплерометрическое исследование кровотока в системе “мать - плацента - плод”, которые в настоящее время являются ведущими при проведении диагностики плацентарной недостаточности и задержки развития плода. Наряду с этим, для подтверждения наличия плацентарной недостаточности и установления причин задержки развития плода проводилось определение содержания трофобластического бета - глобулина в крови беременных, а также макро- и микроскопическое исследование плаценты.
Трёхкратный ультразвуковой скрининг у пациенток исследуемых групп выполнялся в сроки беременности 10-14, 20-24 и 30-34 недели в условиях женской консультации или при поступлении в стационар. В 85% случаев УЗИ осуществлялось дополнительно по показаниям со стороны плода.
Согласно полученным нами результатам у беременных контрольной группы данные фетометрии при эхографическом исследовании соответствовали сроку беременности. При ультразвуковой фетометрии у
пациенток I-ой и II-ой групп было выявлено отставание развития плодов от гестационного срокйПза 2-4 недели, что проявлялось соответствующим уменьшением бипариетального размера головки, окружности живота, длины бедренной кости и свидетельствовало об асимметричной форме задержки развития плода I или II степени. Наиболее выраженные изменения показателей фетометрии, соответствующие задержке развития III степени, отмечались при беременности, завершившейся преждевременными родами. Физическое развитие этих плодов отставало от гестационного возраста на 3-4 недели.
Обобщение данных ультразвукового сканирования плацент обследованных пациенток показало, что их локализация и толщина были разнообразны. В 55% случаев плацента располагалась на передней стенке матки, в 30% - на задней; в 15% она имела краевое или центральное предлежание; в 35% отмечалось уменьшение её толщины, в 20% случаев - увеличение. Сочетанное увеличение толщины плаценты и малой её площади, множественные эхогенные включения, «преждевременное созревание», инфаркты, тромбозы, редукция сосудистого русла преобладали у пациенток III-ей группы. Расширение межворсинчатого пространства, наличие гиперэхогенных включений, гипер- и гипоплазия плаценты были характерны для пациенток I-ой и II-ой групп.