В целом, конверсионный истерик отделяет свою инстинктивную жизнь от реальности; фобическому пациенту это не удается. Эго конверсионного истерика ничего не боится, ни из внутренней, ни из внешней реальности; его эго сохраняет спокойствие
(за исключением тех случаев, когда внутреннее восприятие (как и тревога) может вызывать боль; действительно, мы знаем, что реакция на опасность может представлять собой боль или страх). Это пациента с фобией, наоборот, травмируется внешним миром, который, в действительности, является проекцией его собственного внутреннего мира. Невротический конфликт при конверсионной истерии — это отщепление от эго. Однако, при фобии, конфликт ближе к эго и сознанию и действующие лица в нем - это эго и внешний мир. Верно, что конфликт между эго и первоначальной идеей не становится сознательным, а между эго и замещающей идеей становится. При тревожной истерии эго цепляется за реальность объектов, однако, это уже не первоначальные объекты, а производные от них, на которые пациент проецирует свои собственные импульсы. Часть эго, которая боится этих объектов - это как раз та часть, которая проявляется р болезни. Эта часть зародилась в то время, когда границы между эго и внешним миром не были еще достаточно четкими, когда существовала путаница, одно выдавалось за другое. Патологически реагирующая часть отщеплена от эго. При конверсионной истерии собственное тело становится внешним миром. Здесь психические процессы (мысли, идеи, эмоции, чувства) выражаются через тело. Хотя при истерии объекты (конверсия и фобия) и не всегда четко отделены друг от друга и от собственного тела, тем не менее, связи с внешним миром не разрываются.
При обсессивном неврозе во многих случаях ситуация с самого начала такая же, как в фобии, что и иллюстрирует следующий пример:
Молодая девушка, ранее обсуждаемая нами пациентка, и ее жених обнимались на скамейке в саду. Когда несколько молодых людей прошли мимо них, она испугалась, что они расскажут ее жениху, что она уже не девственница. После этого происшествия она начала избегать этой скамейки, а по возможности также района, где она росла и где прошло ее детство. Если ей было нужно туда идти, она становилась беспокойной и тревожной. Из страха, что ее сексуальное прошлое будет обнаружено, возникала сложная для понимания обсессивная идея, что у нее есть соблазнять детей, в частности собственную маленькую дочь. Для того, чтобы не поддаться этому импульсу, она предпринимала особые предосторожности при обращении с детьми, особенно со своей дочерью. В конце концов, она уже не могла приблизиться к ней без досаждающей ей обсессивной идеи. Она больше не отваживалась прикасаться к дочери и оставила всю заботу о ребенке своей матери.
Она была убеждена, что если поддастся своему импульсу, то повредит своему ребенку. В действительности же, ее бессознательное желание причинить вред было направлено на мужа, по отношению к которому она, во многом, чувствовала себя виноватой. Вред, который она могла бы причинить ребенку, был бы местью ее мужу. Существовали веские причины для выбора ребенка в качестве средства мщения. Это та же самая пациентка, брат которой совершил самоубийство и о которого называли соблазнителем детей. Молодые люди, которые вызвали ее тревогу в вышеописанной ситуации, были ее первыми детскими друзьями. В детстве она была дикой, с мальчишескими наклонностями. Она имитировала любое поведение своего старшего брата, была агрессивной, и действительно соблазняла других детей на сексуальные игры. Ее мать застала ее за этими играми и наказала за это. Мать также часто угрожала, что ее накажет отец. Ребенок ожидал этого наказания, но тщетно. Если отец причинял ей время от времени боль (он был врачом), она переносила ее с удовольствием.
Отец и братья боготворили ее и превозносили ее красоту. В двенадцатилетнем возрасте и даже позже, она расхаживала по дому голой, чтобы получить удовольствие от их восхищения. Она хорошо знала, что это уже не прилично и умышленно претендовала
на роль несведущего ребенка.
У этого несдержанного н агрессивного ребенка, инстинктивная жизнь которого совершенно не подвергалась торможению, очень рано возникло сильное чувство вины. периодически она чувствовала себя несчастной, проводя бессонные ночи в самоупреках и молитве. После подросткового возраста она полностью изменилась. Она стала целомудренной и не желала, чтобы ей напоминали о ее детских выходках и грехах.
Теперь же, впервые встретившись лицом к лицу с требованиями сексуальной жизни, она не чувствовала себя способной на это. Ее сексуальная жизнь находилась под сильным давлением чувства вины. Когда, молодой человек, который напоминал ей о ее детских выходках, случайно прошел мимо, ее охватил тот же страх, который она чувствовала и связи со своей матерью, отцом, старшим братом. После идентификации со своим младшим братом, давление чувства вины стало еще больше. Она пыталась освободиться от этого мучения; вероятно, частично по этой причине, она влюбилась, но чувствовала себя несчастной из-за странного поведения жениха, особенно из-за его нерешительности (сама она тоже была весьма нерешительна). Из-за своей амбивалентности она все больше и больше отдалялась от него. Ожили ее старые фантазии и желания, а именно сексуальные и агрессивные проявления по отношению к детским партнерам по игре. Тревога защищала ее от осознания желаний, также как и брак, на который она была согласна несмотря на внутренние возражения. Она умела хорошо подавлять свою ненависть к мужу. Направленные на него агрессивно-сексуальные желания были смещены на ребенка и, таким образом, отчасти разряжены. Ребенок приобрел для нее двойной смысл: во-первых, он представлял одного из многих детей ее собственного детства; во-вторых, ребенок символически представлял собой пенис, главным образом пенис ее мужа (регрессивно - пенис ее брата). Для того, чтобы не повредить своему ребенку (пенису), она стала особенно осторожна в своих отношениях с детьми. Это особенно верно относительно ее отношений с собственной маленькой дочерью. Так, в конце концов, она вовсе стала избегать прикосновений к ребенку. Таким образом, контакт с ребенком был исключен вовсе, а опасность отодвинута. В некотором смысле она вела себя магически. Она повиновалась запрету (табу против прикосновения), который играл очень важную роль в ее детстве. Она часто нарушала запрет прикасаться к гениталиям детей, за которым скрывался запрет на мастурбацию. Мастурбация сама по себя имела для пациентки магический смысл. Компульсивная мысль «я не должна прикасаться к моему ребенку» на глубинном бессознательном уровне означала «Если я мастурбирую, моя мама умирает » (В пациентке таилась глубоко укорененная ненависть к матери).
В то время как при истерии удовлетворение, в той или иной степени, достигается, хотя бы бессознательно, при обсессивном неврозе как правило предотвращается любое удовлетворение. Причина, вероятно, заключается в том, что при этих двух типов заболеваний преобладают различные инстинктивные потребности. При истерии на переднем плане находятся генитальные импульсы, для отвержения которых у эго меньше причин, чем для отвержения догенитальных импульсов обсессивного невроза. Верно, что при последнем инстинктивные импульсы отвергаются даже сильнее, чем при истерии, а, кроме того, либидо обсессивного невротика регрессирует на догенитальную, анально-садистскую фазу. В начале, каждый генитальный импульс обсессивного невротика лишь сопровождается слабыми анально-садистскими импульсами, однако позднее, по мере развития заболевания, они становятся доминирующими. При этом защита, главным образом, направлена против этих импульсов. Верно, что истерик, как и обсессивный невротик, избегает тревоги кастрации, но в истерическом симптоме генитальные
стремления повторяются вновь.
Как мы уже говорили, обсессивный невротик больше преуспевает в бегстве от генитальных импульсов, но вместо них появляются анально-садистские. Они не допускаются до сознания, но изъятая из них энергия проявляется в изменении характера. Отрицание любого инстинктивного удовлетворения объясняет склонность обсессивного невротика к аскетизму. По мере развития заболевания защита уже не может быть полностью справляться со своей задачей. В конце концов, стремление к удовлетворению преодолевает все противостоящие тенденции. Это утверждение иллюстрирует случай, который я уже упоминал. Этот пациент страдал от навязчивого стремления настолько тщательно чистить и тереть свой пенис после каждого мочеиспускания, что у него возникала эрекция.
Таким образом, симптомообразование при обсессивном неврозе, как при фобии и истерии, следует законам перемещения. Однако, в то время как при конверсионной истерии инстинктивная энергия перемещается на другой, несексуальный объект, а при фобии объект заменяется на нечто другое, при обсессивном неврозе происходит нечто более глубокое: появляются уже знакомые нам формирования реакций. Они состоят из чрезмерных предосторожностей, тревожного избегания определенных людей или ситуаций, самоотречения, самоистязаний и искуплений, компульсивных по своей природе. При фобии замещающая идей отвергается благодаря тревоге, а при обсессивном неврозе - через изменения характера. Эго становится особенно нетерпимым к инстинктивным требованиям. В серьезных случаях навязчивость содержит исключительно защитные действия, причем в такой степени, что симптомообразование совпадает с формированием реакций. Благодаря формированию реакций замещающая идея отвергается, остается только аффект, - весьма болезненное, часто бессознательное, чувство вины.
Навязчивое мытье - это пример такой реакции и симптоообразования. Именно изводящее побуждение к чистоте, которое, обычно, возникает как реакция это на сексуальную нечистоплотность (мастурбация) и анальные импульсы и желания, в то же самое время символически означает «нечистоплотность». Даже при обсессивном неврозе инстинкт не может быть полностью вытеснен. Он всегда найдет выход наружу под личиной навязчивости. Даже при обсессивном неврозе, частичное удовлетворение часто происходит в форме конверсионно-истерических симптомов. Обсессивный невроз почти никогда не проявляется в чистой форме. Он часто начинается с истерии и в процессе его развития также появляются истерические симптомы. Истерия часто начинается в детстве, а позднее, обычно в подростковом возрасте, сменяется обсессивным неврозом.