Голодные боли натощак характерны для язвы двенадцатиперстной кишки и повышенной секреции.
Тошнота и рвота, хотя и занимают одно из первых мест среди симптомов заболеваний желудка, нередко возникают и по другим причинам при интоксикации, беременности, расстройствах мозгового кровообращения. Рвота утром натощак с большим количеством слизи характерна для хронических гастритов. При язвенной болезни рвота обычно возникает через 2-5 ч после еды, при стенозе привратника - ночью.
Следует учитывать наличие в рвотных массах необычных составных частей, например забродившей пищи при задержке ее в желудке, кала при кишечной непроходимости. Рвота «кофейной гущей» наблюдается при желудочных кровотечениях.
Рвота, сочетающаяся с другими диспептическими явлениями, а также с явлениями расстройства кишечного пищеварения (понос, метеоризм), характерна для острых и хронических гастритов или гастроэнтероколитов.
Изжога чаще ощущается при повышенной кислотности желудочного сока, но может возникать и при нормальной кислотности. Причиной ее являются недостаточность сфинктера, находящегося в области кардии, и забрасывание вследствие этого желудочного содержимого в пищевод.
Желудочные кровотечения могут быть небольшими или обильными, скоропроходящими или длительными. Желудочные кровотечения наблюдаются при язвенной болезни, раке, полипозе, тяжелых формах сердечной недостаточности.
Производить исследование брюшной полости нужно по строгому, раз навсегда выработанному плану, от которого никогда не следует уклоняться. Оно включает осмотр, перкуссию живота, аускультацию, пальпацию.
Если жалобы и данные физикального исследования позволяют предположить у больного заболевание органов брюшной полости, исследование дополняется лабораторной диагностикой, рентгенологическими методами, эндоскопией (гастроскопия, эзофагоскопия, ректороманоскопия), лапароскопией (осмотр брюшной полости с помощью специального прибора- лапароскопа, вводимого через разрез в брюшной стенке), пункцией ряда органов и др. При осмотре обращают внимание на общий вид больного, питание, на состояние покровов живота, развитие подкожных вен, на пупок, форму живота и видимую пульсацию.
В норме живот имеет слегка выпяченную форму в соответствии со степенью упитанности больного и его телосложением.. Выраженное увеличение объема живота при некоторых заболеваниях обусловливается чрезмерным ожирением, вздутием желудка и кишок (метеоризм), скоплением в брюшной полости жидкости (асцит), значительным увеличением печени и селезенки, большими опухолями органов брюшной полости или малого таза. Всегда следует помнить и об увеличении живота при беременности. Однако все эти условия неодинаково влияют на форму живота. Так, при общем метеоризме живот больше выстоит кпереди, при асците выпячивание главным образом книзу, а в лежачем положении - в стороны («лягушачий» живот); пупок нередко бывает выпячен вследствие повышения внутрибрюшного давления.
Для врожденной или приобретенной атонии брюшного процесса и связочного аппарата брюшных органов характерен так называемый свислый живот вследствие опущения внутренностей книзу.
Втянутый, запавший живот бывает при длительном голодании, в частности на почве непроходимости пищевода, стеноза привратника, при длительных поносах (ладьеобразный живот).
Во время осмотра следует уделять большое внимание видимой в некоторых случаях патологической перистальтике желудочно-кишечного тракта, чаще всего наблюдающейся при сужении (спазме) привратника и непроходимости кишок. Необходимо обращать внимание также на видимую пульсацию (пульсация увеличенной печени, аорты) и грыжевые выпячивания.
На коже живота иногда можно заметить участки пятнистой пигментации на месте ожогов от припарок и грелок (признак длительных болей в соответствующей области), операционные рубцы, мелкие продольные рубчики, являющиеся следствием надрыва эластических элементов кожи после длительного растяжения стенок живота (при беременности, больших опухолях, скоплении жидкости в животе, а также при некоторых эндокринных заболеваниях).
Важное значение имеет расширение подкожных вен, особенно в подчревной и надчревной областях. Оно указывает на развитие окольных путей для венозного оттока, затрудненного расстройством проходимости бедренной или нижней полой вены. Расширение вен в средней части живота, расходящихся радиально от пупка в форме головы медузы (caput Medusae), говорит о расстройстве проходимости вен вследствие тромбоза сдавления извне самого ствола воротной вены или его разветвлений в печени.
Определение окружности живота при увеличении его производится на уровне пупка или наибольшего растяжения измерительной лентой. При нарастании или уменьшении объема живота в течение болезни необходимо повторное измерение на одном и том же уровне.
Перкуссия живота в норме дает тимпанический звук, более низкий и громкий над желудком и толстой кишкой, если они недостаточно наполнены жидким или плотным содержимым, и более высокий в середине живота, над тонкой кишкой.
Перкуторный звук становится тупым, когда в брюшной полости появляются плотные массы (увеличенная печень и селезенка, опухоли) или значительное скопление жидкости (тупой звук в боковых отделах переходит в тимпанический при перемене положения; когда больной стоит, выявляется резкое притупление внизу живота).
Перкуссия желудка применяется с целью установления формы, величины и положения желудка. Пристеночная непокрытая часть желудка, ограниченная справа и сверху левой долей печени, сверху - сердцем и легким, слева - селезенкой и снизу - ободочной кишкой, при перкуссии дает тимпанический звук определенной высоты (пространство Траубе).
Обычное выслушивание желудка не играет почти никакой роли. Некоторую ценность представляет метод аускультации совместно с одновременным пальпированием желудка, дающий возможность определить его размеры и положение. Суть этого метода заключается в следующем. На желудок помещают стетоскоп и одновременно с выслушиванием проводят пальцем по брюшной стенке от стетоскопа по всем направлениям. Пока пальпирующий палец находится над желудком, в стетоскопе слышатся шуршащие звуки, но как только этот палец переступает границу желудка и попадает на другой орган, шуршащие звуки исчезают.
При воспалении серозных покровов печени и селезенки иногда удается выслушать шумы трения на месте фиброзных отложений.
При помощи сотрясений области желудка и получения шума плеска можно определить размеры желудка и состояние тонуса его стенки. Вызывается шум плеска в лежачем положении больного следующим образом. Надавливая левой ладонью на подложечную область или заставив больного несколько выпятить живот (оттеснение воздуха из верхнего отдела желудка в нижние), производят согнутыми и разведенными четырьмя пальцами правой руки, не отрывая ее от кожи, короткие толчкообразные удары. Этим путем достигают через покрывающий слой воздуха поверхности находящейся в желудке жидкости и вызывают ее плеск, слышимый на расстоянии. Исследование начинают с нижней границы печени и продолжают вниз, пока шум плеска от удара не перестанет получаться. Самая низкая точка, где еще слышится шум плеска, является нижней границей желудка. В норме у мужчин она находится на 3-4 см выше пупка, а у женщин - немного ниже.
Для диагностики важны случаи, когда шум плеска вызывается очень легко и постоянно. Если громкий шум плеска можно вызвать натощак, это служит указанием или на замедленный переход пищи из желудка в кишки (стеноз привратника, гастроптоз), или же на постоянное избыточное выделение желудочного сока.
Обратное явление, т.е. невозможность получить шум плеска через некоторое время после приема пищи, когда в норме он должен быть, говорит о понижении секреции и повышении моторной способности желудка.
Пальпация брюшной полости является основным методом физикального исследования при диагностике заболеваний ее органов. Этот метод разработан главным образом русскими терапевтами (В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско). Методика пальпации проводится по описанию Н. Д. Стражеско.
Приступая к пальпации, нужно прежде всего позаботиться о том, чтобы брюшная полость была наиболее доступна для прощупывания. Больной должен лежать на удобной, не слишком мягкой постели или кушетке, расслабив всю мускулатуру, вытянув ноги и сложив на груди руки, и спокойно и глубоко дышать, пользуясь диафрагмальным дыханием. Голову больного укладывают на небольшую, не особенно мягкую подушку. Живот обнажают. Исследующий должен сидеть с правой стороны кровати лицом к больному на твердом табурете или стуле, сиденье которых должно быть на одном уровне с постелью больного.
Помещение, в котором исследуют, должно быть теплым, а руки исследующего - мягкими, теплыми и нежными.
Исследование нужно производить осторожно не только в лежачем положении больного, но и стоя. В последнем положении обследуют главным образом подложечную область и боковые отделы брюшной полости.
Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Цель поверхностной ориентировочной пальпации - определить общие свойства брюшных покровов и свойств их в отдельных участках, т. е. степень напряженности, выпячивания, сопротивления (дефанс), чувствительность живота в различных участках, пункты наибольшей чувствительности, зоны гиперестезии или гиперальгезии, места, отличающиеся своей консистенцией (для обнаружения резистентности, опухоли).
Особое внимание при поверхностной пальпации брюшной стенки уделяют так называемым слабым местам белой линии живота, выясняя, нет ли у больного расхождения прямых мышц. Следует также осмотреть и ощупать те места, где могут возникнуть грыжи: область пупка, паховые области и послеоперационные рубцы.
Исследующий, заняв положение с правой стороны от больного, кладет правую руку на живот больного плашмя и постепенно, осторожно, не стремясь особенно проникнуть вглубь, начинает пальпаторно исследовать всю область живота. Больной во время пальпации должен спокойно и равномерно дышать диафрагмой, по возможности переключив свое внимание на что-нибудь постороннее. Следить глазами за руками исследующего больному не разрешается, так как для этого он невольно часто приподнимает голову, вызывая напряжение брюшной стенки.